《Pain Management Guidebook》是由物理治疗师Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名临床物理治疗师和学术团队共同编写的、免费向社会公众开放下载和阅读的疼痛科普手册，其主要目的是向大众和临床康复工作者提供一份经过了数十年不断发展和完善的疼痛教育方法和理念。笔者已经获得作者Matt本人对翻译这本手册并发表的书面授权，若需要转载或进行其他使用，请联系本手册作者且注明出处。

在这本手册中，Matt等人不仅仅将最新的疼痛神经生理学、物理治疗学、手法和运动疗法的研究成果进行了深入浅出地讲解，还结合了疼痛教育中广泛涉及的诸多疼痛心理学相关内容，帮助正在经历慢性疼痛的患者认识和了解疼痛真相，并建立积极的信念以改善治疗效果和提升生活质量。

尽管目前在全球范围内，依旧有大量的慢性疼痛患者和临床医生抱有过时且消极的疼痛认知，深入和普及的疼痛健康教育和镇痛治疗也往往得不到重视和实践；但是随着疼痛医学和物理治疗学的不断发展和完善，正视且积极应对疼痛挑战将成为更普遍的选择。

特别是在我国，盲目拒绝镇痛药物和消极对待疼痛后体力活动/运动参与的观念已经逐渐得到了更新，高速发展的康复医学和运动康复服务也受到了越来越多患者的认可和支持。因此，我们也希望可以通过这本手册让更多的国内临床工作者和疼痛患者更好地认识慢性疼痛，了解它背后的生理学机制，并学习和练习应对疼痛挑战的方法。

免责声明：本手册仅仅作为健康相关信息的提供和参考，手册中的内容不作为任何临床诊断或治疗处方的证据，若您需要帮助，请在专业人士的指导下进行相关治疗。

“想的越多，怕的越狠”

本章内容来自Matt Del Brocco @HONEST_PHYSIO

恐惧是一种对正在逼近的威胁的情绪反应，它可能出现在您看到一只蜘蛛正从您的床下慢慢爬出，或当您走进高楼的窗台边缘，当然也包含了面对受伤和疼痛的时刻。恐惧在一定程度上有着积极意义，它可以唤起我们身体的防御反应，让我们更好地保护自己免受伤害。

然而，恐惧也会导致一种自我限制的回避现象，想象一下一个害怕蜘蛛的人要去澳大利亚生活，而他将被迫每天的每时每刻都在试图避开或避免蜘蛛的接近或出现，如果在某一天他会迫不得已地遇上一只蜘蛛、甚至不是蜘蛛而是一个看起来像蜘蛛的玩意呢？也许恐惧情绪最终还是会给他一个大嘴巴子。

因为恐惧而导致的回避现象会不断增加我们的警觉性，使得身体保持高度的戒备状态，处于一种时时刻刻都在寻找和规避“像蜘蛛一样”的风险。而实际上，作为保护身体的警报的疼痛现象，在出现异常而变得非常敏感甚至是无理由触发的时候，就和恐惧带来的回避现象十分类似。

它会通过恐惧增加我们的戒备心，促使我们回避任何运动和活动，并进一步增加敏感性。当这种恐惧与运动和活动相关联的时候，我们的身体就会不断地去注意和规避那些在运动中出现的潜在“威胁”，这种现象也和我们之前的损伤体验、对疼痛的认知和信念等因素相关。

回避行为在短期内确实能给我们很大帮助，例如发现蜘蛛后的您会立即走出房间，等待您的朋友冲进去用毛巾把无辜的蜘蛛包起来后扔出去。但当回避行为成功帮助您消灭威胁之后，您还是会保持高度的紧张，在重返房间的同时关注是否还有另一只蜘蛛出现——尽管蜘蛛已经离开但是恐惧的状态却很难解除。

疼痛也如同蜘蛛一样，它会不断的吸引您的注意力并让您的思维始终关注着这个焦点，您会不断地去思考是什么造成了疼痛然后如何去摆脱疼痛。在这种情境下，您的情绪会变得警觉、焦虑和抑郁，虽然这些认知因素的本质是敦促您行动起来去寻求帮助，抑制疼痛并预防未来疼痛的再次发生。

让我们举一个更加清晰的例子来说明我们在疼痛后的恐惧和回避行为：想象当您不小心在灶台上烫伤了您的手。在行为上，您会反射性地抽开手并护住它、您可能会因疼痛而流泪，并在随后开始大声问候老天爷的全家；在认知上，您的注意力会集中到疼痛上，并开始思考如何应对这种情况；在情绪上，您可能会感到沮丧和警觉，来自情绪的压力会迫使您变得小心翼翼、并尽量避免自己再次被烫伤。

幸运的是，我们中的绝大多数并不需要每天面对偶遇无辜蜘蛛的风险，但是人体的运动和活动却是我们每个人的基本能力。肢体运动让我们可以从A点走到B点，赋予我们工作和生活的能力，让我们可以去追寻所爱的人，并且努力去完成那些生命中富有意义的事情。

对活动的回避在短期内可以帮助您避免损伤，例如在骨折后立即制动。但长期的活动恐惧则会对您的日常生活带来巨大的影响和冲击。在我们对一个事物表现出恐惧后，往往会有两个选项：一是回避，二是面对。短期的运动回避可以带来好处，但长期的拒绝活动则会增加您的心理压力水平、功能障碍、旷工时间等等——此时的回避行为已经让您的身体产生了潜移默化的改变，您开始“绑定”了这种痛苦的生活状态。

而在合适的时候选择鼓起勇气面对，却可以逐步减少我们的恐惧心理，一步步重新建立我们对身体活动和运动的信心。对运动的恐惧会促使您形成消极的思维模式，对所有活动戒备在心，并忍受着来自持续性疼痛给您带来的痛苦和失落感。

更要命的是，对运动的恐惧和警觉会保持您体内的“疼痛警报”始终处于高度警戒，导致您的身体开始出现异常的疼痛行为和适应性变化，例如在您准备运动和活动之前肌肉就会出现高度的紧张和不适，迫使您只能以更低的速度和保护性的姿势进行活动，严重影响您的运动功能。

实际上，回避行为还会让您对一些运动出现假设性的推断，例如当您准备弯腰的时候，来自之前损伤的回忆会立刻开始提醒您曾经搬箱子并导致严重腰痛的体验，从而促使您放弃弯腰的动作。这也进一步加剧了慢性疼痛对您日常生活的限制和冲击，让您以为之后的每一次弯腰拿东西都会导致腰痛的加重。

对正常活动和运动的持续回避可能会变成困住您的陷阱，形成一种维持疼痛、抑郁、不适感和恐惧的恶性循环。因此，如何采取手段改变疼痛相关的因素，并逐步提升您参与运动和活动的水平，将是打破这种循环的重要因素。

首先要认识到恐惧是一个正常人面临威胁的正常反应，而它和您的警觉、回避行为和疼痛之间存在十分复杂的关系。因为即便疼痛消失了恐惧也会存在，因此您的目标也并不是去摆脱恐惧而去消弭疼痛。

让我们会想起之前的蜘蛛案例，当您发现在房间周围并没有人可以代您赶走蜘蛛的话，也许您在恐惧之下鼓起勇气，自己去用毛巾把蜘蛛拿走的话，这很可能会更好地帮助您在未来处理这种问题。这是因为您所恐惧的后果并未发生（蜘蛛并未伤害您），而您却成功化解了危机，获得了可以正面对抗恐惧的信心。

所以当我们再回到弯腰搬箱子的情况：通过正面面对您可以完成的事情，当您意识到弯腰把箱子搬起来也不会导致出现疼痛后果，您鼓起勇气完成行动的信心也会增加，从简单的运动和活动开始，逐步完成您的各种挑战，而在此期间您的恐惧就会逐步消失不见。

在临床工作中，我们已经见过了太多因曾经的受伤经历或本能的恐惧反应从而拒绝一切主动活动和运动治疗的慢性疼痛患者，他们坚信只有避免运动才能保证疼痛不会恶化，并只接受我们的物理因子和手法针刺等被动治疗。这些患者的共同特点都是在被动治疗后获得短暂的疼痛缓解，并会在不久之后继续前来寻求帮助，甚至本就不足的活动能力也愈发低下。

对于非必要的回避行为的讨论是基于一个前提，也就是绝大多数的慢性疼痛和明确的组织损伤之间并无关系，如果真的有长久不愈的损伤那也会在第一时间发现并处理。因此，绝大部分的慢性疼痛长期回避行为本身并没有任何保护意义，由此带来的恐惧，缺乏运动和合适活动也将进一步弱化您的运动能力，使得在面临不得不动的情境下增加受伤和疼痛的风险，甚至演变为从床上坐起来去烧饭都能引起严重腰痛。

因此，在合适的时机以合适的方式开始运动，首先打破“疼痛不能动”的心理回避行为，才可能在接下来逐步摆脱何种怕痛不动-不动更痛的恶心循环。从力所能及的小活动开始，许多物理治疗师会让您知道您的身体其实非常坚强，它实际上可以完成许多运动和挑战。当您在一次次逐步提升的运动治疗和活动体验中建立起信心后，自然就可以面对疼痛无需恐惧。

“多去做让自己开心的事”

本章内容来自Ben Cormack @CORKINETIC和Paul Lagrman @NAKEDPHYSIO

许多临床工作者都比较关心您感觉疼痛最严重的时候，并花费大量精力寻找那些可能诱发或加重疼痛的因素。然而，对那些让您在慢性疼痛过程中感到缓解或舒服的因素也应当加以重视，问问您自己“什么时候您会忘记疼痛的存在？”这些情境就是对您的疼痛存在积极影响，或让您在疼痛状态下依旧可以过的舒服或体验较好的关键。

与其总是纠结于如何控制和扼杀那些导致您疼痛加重的因素，不如多花点精力去放大和增加那些让您感到疼痛缓解和改善的事情。在此之前您可以好好回想一下这些积极的因素，整理一下它们都有哪些、有没有难度去完成和做到，确保您可以优先去做您喜欢的事情。

面对疼痛和生活的真谛，永远是多去做让自己开心的事，而不要寄希望于您可以在所有事情上得到开心（干一行爱一行不如爱一行干一行）。而体力活动和运动锻炼则往往是慢性疼痛患者最希望重新去体验乐趣的事情，同时运动又确实是缓解疼痛、或在疼痛中提升生活质量的关键要素之一。

所有，您最首要的事情就是去找到一个让您开心快乐、保持积极乐观生活的运动方式和活动策略，对一件事情乐在其中将是您最大的动力来源。如果您不太喜欢某项枯燥或太难的运动，也请不要勉强自己去爱上它，在很多情况下从家里走出去进行活动和运动是很有挑战性的，只有选择喜欢的运动方式您才有乐趣和坚持下去的机会。

尽管在特定情况下，通过征服那些您本就不想做或不爱做的挑战确实可以达成某种成就感，但是它所带来的快乐并非您所能轻松享受，特别是当您必须一个人独自完成的情况下。如果您在运动或活动上别无选择，也不妨试着同家人、朋友和那些和您有共同经历的患者一同体验，这可以帮助您从团队互助中收获更多乐趣，或者更好地学习和喜欢上这项活动。

您在曾经也许会从骨科医生、物理治疗师、正骨治疗师、整脊治疗师、按摩师以及其他临床工作者的口中得到关于在疼痛状态下运动的种种观点，他们也许会提议您应当在组织损伤和疼痛治疗中采取更保守和小心的策略；而更新的观点则是临床专家们应当采取更加积极和诊疗方式，帮助患者更加主动地参与到他们的疼痛康复进程之中。

对于损伤或疼痛的区域，一些人会建议不要做任何物理治疗或针对性的康复治疗，或者他们会说您不要进行任何活动或运动。但是这帮人从来就不会告诉您应当制动多长时间，或是什么时候才能重返正常的生活和运动，这其实是一种非常不理智的行为。

典型的例子就是腰痛下的弯腰动作，这是我们生活中根本无法避免的基础身体动作。而许多患有慢性下腰痛的患者却由于种种原因对弯腰和一系列相关的活动动作深感厌恶和恐惧，这也是他们最终对运动本身抱有很大抵触情绪，反而加重疼痛症状且影响生活质量的关键。

在运动锻炼中我们的身体会发生什么变化呢？让我们以最简单的、刨除复杂神经生理学变化的方式给您最直接的答案：在各种运动过程中，您的肌肉组织会在压力刺激下主动收缩进行对抗，从而会消耗您的能量（分解代谢过程）；而同时，您的肌肉组织还会对压力产生适应，提升收缩能力来对抗挑战（合成代谢过程），这会使得组织更强壮且更富有弹性。

在合适强度的运动锻炼下，您的组织会变得越来越强大，并且您受伤的结构也会加速恢复并提升功能能力——这是一个全身的积极效应。不过运动锻炼的强度绝不是越大越好，长期过大的压力刺激会对我们的组织生长产生负面作用，且影响中枢神经系统；同时长期缺乏运动和久坐不动则会更严重地削弱我们身体组织的能力。

因此，在合适剂量运动后进行积极的恢复间歇可以帮助您的身体重新补充能量，让您的组织有充分的再生和变强的时间。对于一名物理治疗师、运动防护师和体能教练而言，他们的工作就是根据您的实际情况为您平衡运动强度的影响，让您在能力增长的同时，不至于因过度训练出现各类负面影响。

终于讲到笔者研究的重点了（笑）。关于运动对疼痛的影响，各位读者可以详见笔者在机核网发布的几篇科普文章，其中重点介绍了运动锻炼本身对中枢神经系统痛觉处理的积极影响（即运动诱发镇痛效应），以及慢性疼痛患者如何选择合适的运动锻炼方案。

在疼痛的过程中，如何进行合适的运动锻炼一度成为了运动医学专家和物理治疗师们争相吵架和挑战的大课题。而目前这个问题已经分裂为了面对局部组织损伤、和因组织疲劳引起的特定疼痛所发展的针对性运动康复技术；以及面向不存在明显损伤特征的慢性疼痛所进行的的全面运动策略两个类别。

对于确实存在损伤、疲劳和神经肌肉控制薄弱的身体区域，临床专家们已经发展出了一套完善的针对性运动康复体系。其以多样化的力量训练和神经肌肉控制训练为核心，主要目的就是提升薄弱区域肌肉组织力量和控制能力，帮助损伤恢复和改善生物力学结构来预防后续损伤的发生。

这种成熟的运动干预策略在经过近40年的发展后确实已经达到了相当的水平，然而它的主要服务对象依旧是存在明确损伤的患者和长期在高强度训练压力挑战下、需要维持良好运动表现的专业运动员们。实际上对于绝大多数骨骼肌肉慢性疼痛（本就没有明显组织损伤），以及神经病理性疼痛（根本用不太上）的患者，这套方案的性价比并不优秀。

而目前针对慢性疼痛的新型综合化运动处方体系则随着“运动是良医”的理念由我校引入中国，并在全世界范围内逐渐开始普及和发展。这套体系的根本是通过尽可能多样化和全面的运动参与，改善各类人群的整体健康水平，特别是利用运动镇痛效应等机制，用最简单的运动锻炼就足以给中枢神经系统的痛觉处理带来十分积极的影响。

对于即将参与到这类非针对性、而是以体验性和娱乐性为主的运动锻炼策略的慢性疼痛患者而言，我们主要以运动处方体系中的FITT-VP对您的运动进行合理规划：

在慢性疼痛状态下的运动中，您切记要以乐趣和轻松入手，选择可以熟悉完成的动作并循序渐进。在运动过程中时刻关注您的疼痛变化，例如运动后疼痛感受能否得以改善或缓解？或疼痛变化存在一个潜伏期？如果疼痛并未如预期缓解，那么您可能存在明显的中枢敏化，此时切勿卷的太厉害，而是根据症状再适当调整运动策略。

来自Derek Griffin博士、一名专业骨骼肌肉物理治疗师的10条对抗慢性疼痛的建议：

译者的话：

对抗慢性疼痛固然是一个挑战，但千万别小瞧您自己的身体和决心的力量，您的大脑、脊髓、肌肉和血管中的每一个神经元、肌纤维和体细胞都会勇敢地和您一起对抗疼痛威胁。请您对自己充满信心，并在面对慢性疼痛的旅程中保持乐观、勇敢、积极运动、以及对生活的热爱。