El lunes pasado, en el marco de su visita oficial a China, el presidente del Gobierno, Pedro S�nchez, subray� que la cooperaci�n "no debilita la ciencia, la fortalece". "Mejora su calidad, ampl�a su impacto y crea v�nculos duraderos entre las comunidades cient�ficas", dijo al recibir el t�tulo de profesor honorario de la Universidad de la Academia de Ciencia de China (UCAS). S�nchez apel� a aprender de su din�mico ecosistema de innovaci�n tecnol�gica en �reas como la inteligencia artificial. Lo cierto es que China tiene el m�sculo, pero Espa�a tiene el know-how cient�fico en muchas enfermedades, como la amiloidosis por transtiretina. As�, una delegaci�n de unos 20 profesionales sanitarios procedentes del gigante asi�tico viaj� a Espa�a el 16, 17 y 18 de marzo para asistir a un programa formativo y aprender c�mo Espa�a ha logrado convertirse en el referente mundial de una enfermedad que en China apenas saben diagnosticar.

Es una enfermedad que se pensaba que era muy rara y en los �ltimos a�os se ha visto que es mucho m�s frecuente y adem�s asociada al envejecimiento: se presenta en hasta un 15% de los pacientes con insuficiencia card�aca y fracci�n de eyecci�n preservada que ingresan en el hospital por encima de los 60 a�os (es decir, personas que desarrollan insuficiencia cardiaca aunque su coraz�n bombee suficiente sangre con cada latido).

"En el a�o 2019 fui por primera vez a China para hablar de amiloidosis, justo antes del Covid, y me dijeron algo as� como que hab�a cinco o seis casos diagnosticados en toda China. Es completamente imposible con la cantidad de poblaci�n que tienen. En los �ltimos a�os ha habido grandes avances en conocer la epidemiolog�a de la enfermedad y eso ha llevado adem�s aparejado que se hayan desarrollado nuevos tratamientos que antes no exist�an. Todo eso ha despertado el inter�s de muchos m�dicos en muchas partes del mundo y tambi�n de la industria por tener terapias para tratarla", explica Pablo Garc�a-Pav�a, jefe de la Unidad de Cardiopat�as Familiares del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid). Garc�a-Pav�a tambi�n es investigador del Centro Nacional de Investigaciones Cardiacas (CNIC) y del Ciber Cardiovascular (CIBERCV).

Qu� es la amiloidosis por transtiretina

La transtiretina es una prote�na que se forma en el h�gado y transporta retinol (vitamina A) y tiroxina. Cuando se rompe, puede plegarse mal y se acumula en los tejidos en forma de placas amiloides. Existen dos tipos: una forma hereditaria (5-10% de los pacientes) que presenta manifestaciones multisist�micas (coraz�n, sistema nervioso perif�rico, sistema digestivo, etc.) y que en Espa�a se localiza sobre todo en dos zonas que se consideran end�micas a nivel mundial, Palma de Mallorca y Huelva; y una forma relacionada con el envejecimiento (wild type, el 90-95% de los casos de amiloidosis por transtiretina) que tiene sobre todo afectaci�n cardiaca. En este caso, el amiloide se deposita en las paredes del coraz�n, haci�ndolas m�s gruesas y r�gidas (por eso popularmente recibe el nombre de 's�ndrome del coraz�n r�gido').

Esto conlleva que los pacientes sufran fatiga, retengan l�quidos y tengan dificultades para hacer esfuerzos porque la insuficiencia cardiaca hace que el coraz�n no sea capaz de bombear la sangre que el organismo necesita. Tambi�n puede afectar al sistema el�ctrico del coraz�n, por lo que los pacientes pueden sufrir arritmias y acabar necesitando un marcapasos.

Espa�a es una potencia mundial en investigaci�n y manejo de la amiloidosis por transtiretina (ATTR) en sus dos variantes, participando y liderando los principales ensayos cl�nicos internacionales. Las jornadas de formaci�n (Taller Inmersivo Multidisciplinar sobre Amiloidosis por Transtirretina (ATTR): Diagn�stico, Manejo Cl�nico y Habilidades Pr�cticas) a las que asisti� la delegaci�n china se desarrollaron en el Hospital Puerta de Hierro, que es centro de referencia europeo en ATTR en su forma cardiaca, y en el Hospital Universitario Son Ll�tzer de Palma de Mallorca, que gestiona uno de los mayores focos end�micos de ATTR de tipo hereditario. Estructurado en m�dulos inmersivos con parte te�rica y pr�ctica, el taller hizo una actualizaci�n de los �ltimos avances en diagn�stico, manejo cl�nico y terapias personalizadas.

"Quer�an ver c�mo se trabajaba en dos centros en Espa�a, para aprender de toda nuestra experiencia en esta enfermedad", indica Pav�a. "Hab�a un ambiente muy bueno, mucho inter�s e hicieron much�simas fotos, algo que nos pareci� interesante". Pav�a cree que China tiene los medios, pero probablemente les falta "organizaci�n y experiencia, y eso es cuesti�n de tiempo. Yo creo que si en China utilizan todo su potencial y son capaces de acoger toda esta informaci�n y estos procedimientos que les hemos mostrado, seguro que en unos a�os la situaci�n va a cambiar porque la cantidad de pacientes que tienen en los centros chinos es impresionante. Tienen hospitales del tama�o de un hospital espa�ol, pero dedicados solo a Cardiolog�a. Si son capaces de incorporar en su pr�ctica habitual la sospecha y el diagn�stico de la amiloidosis, que hasta ahora no lo ten�an, van a tener un cambio cualitativo impresionante".

El especialista se�ala que los profesionales chinos manifestaron el reto log�stico que les supone este tipo de enfermedades. "El volumen de pacientes es tan grande que si ellos intentan diagnosticar esta enfermedad en todos los pacientes en los que por protocolo nosotros sospechamos la enfermedad en nuestro hospital nos dijeron que no ser�an capaces. Tienen que empezar poco a poco con un grupo peque�o de pacientes y luego, seg�n vayan progresando, les recomendamos que fueran extendi�ndolo", detalla.

Garc�a-Pav�a cree que China es un pa�s con un potencial de crecimiento "impresionante". "Todo el mundo nos transmite que en China, cuando se organizan y hacen las cosas con un protocolo, son muy organizados y muy jer�rquicos. Quieren que todo ese know-how y experiencia que tenemos en el mundo occidental se pueda llevar all�. El avance de la sanidad china, y las ganas de aprender y de seguir a sus pacientes yo creo que han progresado much�simo".

Tratamientos actuales

El Hospital Puerta de Hierro atiende anualmente a alrededor de 400 pacientes con ATTR de toda Espa�a y ha contribuido al desarrollo de los tratamientos que ahora mismo se utilizan en esta patolog�a a nivel mundial y de los que se est�n desarrollando. Los primeros f�rmacos, tafamidis y acoramidis, son estabilizadores (evitan la progresi�n de la enfermedad al impedir el dep�sito del amiloide en el coraz�n), est�n aprobados en Espa�a desde junio de 2023 y noviembre de 2025, respectivamente -de los �ltimos pa�ses del mundo desarrollado-, pero con muchas limitaciones para algunos subtipos. "Somos el �nico pa�s del mundo que tiene algunas limitaciones de financiaci�n para determinados pacientes y no se apoya en nada cient�fico, no hay evidencia que avale que esos pacientes no se beneficien, es algo que me enfada mucho", reconoce Garc�a-Pav�a. Es parad�jico que Espa�a exporte conocimiento para salvar vidas en otros pa�ses y, al mismo tiempo, los pacientes aqu� no puedan acceder a los f�rmacos que provienen de ese conocimiento.

Existen tambi�n silenciadores gen�ticos (evitan la producci�n de la transtiretina en el h�gado), como el vutrisir�n, aprobado en Europa pero no financiado todav�a en Espa�a. Este verano se presentan los datos de otro silenciador gen�tico que se llama eplontersen. "Va a ser el ensayo cl�nico m�s grande hasta la fecha en amiloidosis, con 1.400 pacientes. Tiene una gran novedad que presentar� en M�nich en el Congreso Europeo de Cardiolog�a, a finales de agosto, y es que por primera vez va a permitir analizar si administrar dos f�rmacos para esta enfermedad que act�an en sitios diferentes, un estabilizador y un silenciador, es mejor que dar solo estabilizador [tafamidis, el tratamiento inicial que se da en la enfermedad].

Estabilizadores y silenciadores frenan o enlentecen la progresi�n de la enfermedad, pero no retiran el da�o ya causado. Para eso existe una nueva generaci�n de f�rmacos, los anticuerpos retiradores de amiloide, que se est�n probando en ensayos cl�nicos. Los primeros resultados, publicados en el New England Journal of Medicine en mayo de 2023, provienen de un estudio liderado precisamente por el equipo de Garc�a-Pav�a, con resultados muy esperanzadores ya en ese momento. "Hasta 2028 no tendremos los resultados de fase 3. Fue un estudio muy relevante que abri� la puerta a un nuevo grupo terap�utico. Ahora otra compa��a farmac�utica est� desarrollando otro anticuerpo, para el que estamos enrolando pacientes ahora mismo".

El �ltimo �mbito en el que est� trabajando el equipo de Garc�a-Pav�a es intentar aplicar estos tratamientos de forma preventiva. "Estamos haciendo un ensayo cl�nico a nivel mundial, ACT-Early, en gente que ahora se descubre que son portadores gen�ticos pero no tienen a�n la enfermedad, aunque est�n en riesgo de desarrollarla en el futuro, y les damos preventivamente el estabilizador acoramidis y a otro grupo les damos placebo. Vamos a seguir a los pacientes durante bastantes a�os para comprobar si la administraci�n preventiva del f�rmaco a gente sana hace que no se vaya acumulando la sustancia y, por tanto, no desarrollen la enfermedad", explica el especialista. Subraya que estos f�rmacos son m�s efectivos cuando se dan precozmente para evitar la progresi�n de la enfermedad, por lo que quieren llevarlo "todav�a un paso antes, es decir, no esperar a que aparezca la enfermedad y entonces evitar que progrese, sino directamente evitar que aparezca la enfermedad".

Una variante propia de Ecuador

La variante gen�tica de ATTR hereditaria que prevalece en Mallorca, uno de los focos end�micos a nivel mundial, es la misma que prevalece en la regi�n de origen de la delegaci�n china que visit� Espa�a, la Val50Met. Garc�a-Pav�a indica que es la forma gen�tica m�s frecuente en la poblaci�n de raza blanca. En la poblaci�n negra la m�s com�n es la variante Val142Ile, de hecho, bastante frecuente: una de cada 30 personas. "Surgi� en el golfo de Guinea, la �frica de los esclavos, y en todas las oleadas de personas que trasladaron a EEUU como esclavos la llevaron hasta all�", comenta el cardi�logo, que recalca que hay algunas variantes gen�ticas en zonas muy concretas, como una de Ecuador que descubri� su equipo del Puerta de Hierro.

"Atendimos tres familias que ten�an una variante gen�tica muy rara y esas tres familias eran familias de inmigrantes ecuatorianos que viv�an en Espa�a y que no ten�an nada que ver entre s�. Hicimos un estudio y vimos que todas las familias ven�an de una zona del sur de Ecuador, que se llama Lojo, y pudimos demostrar que esas familias, que no se conoc�an de nada, estaban emparentadas por un antepasado com�n bastante alejado. Gracias a eso pudimos demostrar en su d�a que esta era una variante nueva, una mutaci�n gen�tica propia de esta zona".