Una tarde cualquiera de hace 17 años en Bosquesur (Fuenlabrada), uno de los grandes pulmones verdes del sur de Madrid. Varios vecinos pasean a su perro entre los senderos, ajenos a lo que se está fraguando a unos centímetros del suelo. Semanas después, esos vecinos acuden a los hospitales con extrañas lesiones en la piel que no cicatrizan o cuadros de fiebre intermitente y cansancio extremo: tienen leishmaniasis. Concretamente, el mayor brote de esta enfermedad en humanos documentado en Europa Occidental, con casi 800 casos confirmados.

Muchos asocian este nombre a una enfermedad veterinaria, más exactamente propia de los perros. Otros saben que es también una enfermedad humana, pero piensan que es tropical. Lo cierto es que aunque la mayoría de casos globales ocurren en regiones tropicales y subtropicales de América Latina, África o Asia, también es endémica en zonas de clima templado y mediterráneo, como España, un país especialmente afectado por las condiciones climatológicas que favorecen la transmisión, en este caso (y en toda el área del Mediterráneo), del parásito Leishmania infantum (en otras zonas predominan otros tipos).

"Es endémica en España, está extendida en todo el territorio y la transmisión es autóctona, no hace falta viajar fuera. La falta de conocimiento sobre la enfermedad va claramente ligada al hecho de que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la leishmaniasis está dentro de las enfermedades catalogadas como desatendidas u olvidadas, por lo que no hay atención hacia su investigación, hacia el desarrollo de nuevos fármacos, etc. Al final la gente conoce más el dengue o la malaria, aunque aquí afecten menos", explica Begoña Monge Maillo, médica e investigadora del Centro de Referencia Nacional de Medicina Tropical en el Servicio de Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal (Madrid).

"Está muy vinculada a la desnutrición y a otras infecciones a la vez, por eso en España no tiene una tasa de incidencia tan alta como en otros países del mundo. Además, el modo de transmisión cambia: aquí la leishmaniasis es una zoonosis, es decir, es una enfermedad que se transmite entre animales vertebrados y humanos, pero no directamente, sino a través de la picadura de un flebótomo, que es un insecto más pequeño que un mosquito. Por eso es una enfermedad muy de aspecto One Health", detalla Monge Maillo.

Lo que pasó en Fuenlabrada fue lo que podríamos llamar la tormenta perfecta. Las intensas obras urbanísticas y la prohibición de la caza en esos nuevos parques periurbanos crearon el edén ideal para liebres y conejos. Sin depredadores, sus poblaciones se multiplicaron de forma descontrolada al lado mismo de las viviendas de la periferia. Las madrigueras de estos animales ofrecen un entorno oscuro, húmedo, con unas temperaturas muy específicas y repleto de materia orgánica que funciona como una incubadora perfecta para las larvas del flebótomo, que es el vector del parásito Leishmania. "No vive en el agua como el mosquito, sino donde hay hojarasca. Vuela distancias muy cortas y a poca altura, con lo cual cuando hay brotes están localizados en una zona muy concreta".

Y eso es lo que pasó en Bosquesur, un territorio limitado por varias carreteras grandes que el flebótomo no era capaz de atravesar volando. En un espacio concreto convivió este insecto, el vector, con las liebres o conejos que eran el reservorio. Cuando los humanos y sus mascotas paseaban por la zona eran carne de cañón para ser infectados. "Se hizo un estudio muy grande buscando a todos los perros y no se constató que hubiese una mayor incidencia en los canes que justificara ese brote que se estaba viendo en humanos. Estudiándolo más, se identificó a las libres como el reservorio, un animal que en la Comunidad de Madrid, por ejemplo, está por todas partes en parques, en urbanizaciones... Hay un control muy estricto sobre los perros, pero no sobre otros animales y la manera de controlar la transmisión es controlar a los reservorios", recalca Monge Maillo.

La especialista señala que los reservorios se han ido ampliando con el tiempo. Además del perro o los hurones (que muchas personas tienen también como mascota), se asocia "a los lagomorfos (liebres y conejos) y ahora se está poniendo cada vez más en relevancia el gato", añade Monge Maillo. Algún estudio apunta al caballo como reservorio silencioso del parásito Leishmania infantum y algunas revisiones mencionan también especies como lobos y zorros, linces, martas, tejones, visones americanos, mapaches, nutrias, murciélagos, erizos y todo tipo de roedores, aunque los animales silvestres es menos probable que contribuyan a la transmisión zoonótica.

El ciclo se retroalimenta constantemente: un flebótomo pica a un animal infectado de Leishmania y se infecta con el parásito, y cuando pica a una persona se lo transmite. A ese animal lo infectó antes algún otro flebótomo infectado (pican las hembras constantemente para alimentarse de sangre, igual que sucede con los mosquitos). Hay zonas del mundo, como la India o el este de África, donde la transmisión es antroponótica (de persona a persona), pero se trata de otra especie (Leishmania donovani), que además produce una leishmaniasis cutánea que hace que se alcance una alta parasitemia (el parásito se multiplique masivamente) en la piel. "Pero en nuestro entorno, hasta ahora, todo es Leishmania infantum y la transmisión es zoonótica. Se ha visto transmisión de persona a persona en donantes de sangre o en VIH en personas con problemas de adicción que compartieron jeringuillas, por ejemplo", señala Monge Maillo.

La especialista, sin embargo, envía un mensaje tranquilizador: "Las mascotas con las que convivimos, incluso aunque tengan Leishmania, no nos la transmiten de tú a tú. Además, el parásito necesita hacer un ciclo dentro del vector de varios días de duración, por lo que aunque haya uno de estos insectos en la misma habitación que estamos nosotros con nuestro gato o perro infectado y nos picara a los dos, es imposible que en la misma picadura nos pueda transmitir la enfermedad". Sí insiste en que hay que vigilar a las mascotas y cuidarlas, usar collares para repeler los flebótomos y pipetas antiparasitarias, así como vacunar a los perros (algo que no es obligatorio, sino optativo a pesar de estos riesgos). Y recuerda que al ser bastante más pequeños que los mosquitos, las mosquiteras habituales no nos protegen de los flebótomos. Debemos usar, al menos, mosquiteras impregnadas con insecticida.

Monge Maillo destaca también los planes nacionales de control de vectores que se están haciendo desde el Ministerio de Sanidad. "Ahora, por ejemplo, estamos trabajando en el de flebótomos, que incluye Leishmania y virus Toscana. Es un paso muy importante para visibilizarlo".

Un nuevo perfil de paciente en España

Casi un 70% de la gente que se infecta queda asintomática, no desarrolla ningún síntoma "aunque el parásito parece quedarse acantonado en nuestro cuerpo", indica Monge. Las manifestaciones clínicas dependen de varias cuestiones. Algunas cepas de Leishmania son dermotropas: tienen más predilección por la piel y se quedan ahí localizadas, mientras otras tienen más facilidad para diseminarse a otros órganos. "Se meten en unas células de la sangre, los macrófagos, y viajan a lo largo de todo el cuerpo, y ya depende de la inmunidad de la persona. Si la inmunidad está fuerte y resistente, lo más normal es que no haya síntomas; cuando falla la inmunidad de primera barrera de la piel, se puede tener una leishmaniasis cutánea; y si se está muy inmunodeprimido, una leishmaniasis visceral, que ataca a órganos vitales como el bazo, el hígado y la médula ósea".

Esta variante tradicionalmente se asociaba de forma mayoritaria a pacientes con infección avanzada por VIH, pero gracias a los tratamientos antirretrovirales ese tipo de perfil ha pasado a un segundo plano. El nuevo tipo de paciente es una persona que al inmunodeprimirse por una enfermedad o fármaco inmunosupresor, desarrolla la enfermedad. Cada vez más especialistas, como reumatólogos, dermatólogos o digestivos, pautan inmunosupresores modernos y tratamientos biológicos para combatir enfermedades inflamatorias y autoinmunes (artritis, psoriasis, Crohn...), lo que debilita las defensas del organismo, momento que el parásito aprovecha para diseminarse.

Para tratar la leishamniasis se usa habitualmente la anfotericina B liposomal, principio activo que funciona cuando el paciente no tiene ningún problema inmunológico. "El problema es cuando tienen alguna inmunodeficiencia que hacen que el paciente presente lo que llamamos recidivas, es decir, realmente no se curan, mejoran clínicamente pero el parásito en un periodo de seis meses o un año vuelve otra vez a producir síntomas", explica Monge Maillo. La especialista indica que se usa ese principio activo como primera instancia aunque no hay ensayos clínicos que demuestren su eficacia. "En cada centro tenemos pocos casos, no los suficientes para investigar, de ahí la importancia de la red nacional con 49 centros hospitalarios".

Se refiere Monge Maillo a la Red Nacional de Leishmaniasis (ReNLeish). En 2019 ella trabajó en la OMS en la vigilancia epidemiológica de leishmania en el área europea. "Ahí vi la falta de datos que teníamos en España, donde se declara de forma obligatoria a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Renave), pero Renave no dispone de información clínica ni pone en marcha ensayos clínicos. El Ramón y Cajal es centro de referencia nacional (CSUR) de Medicina Tropical y en 2021 nos nombraron centro colaborador de la OMS en manejo clínico de leishmaniasis. Lo dirigimos Rogelio López Vélez y yo, y en ese contexto arranqué la idea de crear una red con centros de toda España para unificar el manejo, una herramienta de conocimiento y de investigación. Ha sido laborioso, pero ya tenemos más de 500 casos recogidos", según indicó en una ponencia sobre la enfermedad en el congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica celebrado en Bilbao a finales de mayo.

Bajo el liderazgo de esta red nacional, los investigadores españoles desarrollan un ambicioso estudio enfocado en identificar nuevos marcadores pronósticos de inmunidad celular, es decir, descubrir si el cuerpo aprende a defenderse solo del parásito, financiado en la convocatoria de 2024 por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) a través de la Acción Estratégica en Salud. Cuando los pacientes sufren recaídas cada pocos meses deben ser tratados con profilaxis de forma crónica, lo que puede tener efectos secundarios y generar toxicidad. Con este estudio quieren analizar si el organismo ha aprendido a defenderse por sí mismo tras recibir el tratamiento inicial y comprobar "si los marcadores realmente son buenos medidores del riesgo y, por tanto, nos ayuden a decidir sobre la profilaxis, si se retira con total seguridad", explica Monge Maillo.

La especialista considera que, además, conocer la inmunidad de la Leishmania es el punto clave para desarrollar nuevos tratamientos "porque no la eliminas, es decir, la curación parasitológica en sí misma parece que no sucede. Lo que pasa es que el organismo cuando lo tratas, además de disminuir el parásito, ayudas a que haga un cambio en su respuesta inmunológica y sea capaz de hacer la adecuada para combatir la leishmaniasis. Probablemente, tratamientos que vayan enfocados en esa línea, a potenciar la inmunidad adecuada, sean el futuro", remata.