Llega el buen tiempo y, con él, la prisa por el michelín que sobra o la urgencia de embutirse en ese vestido que compramos hace un año y que inexplicablemente ha encogido en el armario. En la era de la inmediatez, nos hemos acostumbrado a buscar siempre atajos y el boca a boca sobre los fármacos de la familia de Ozempic, los GLP-1 ("a mi vecina le ha ido de cine" o "mi primo ha bajado cinco kilos en un mes") va calando en la gente. Sin embargo, la realidad científica es tozuda y esta crisis de salud pública -en España el sobrepeso y la obesidad ya afectan a más de la mitad de la población adulta, alrededor del 55%- no se soluciona con pinchazos mágicos. El primer paso innegociable empieza siempre cruzando la puerta del médico de Familia.

Lejos de aquella rancia y simplista recomendación de menos plato y más zapato, la investigación médica ha demostrado que la obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial y los profesionales de Atención Primaria están hoy más preparados que nunca para abordar esta patología con una mirada que va mucho más allá de la báscula. Si algo quedó claro en el reciente congreso de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), celebrado en Oviedo, es que el bum de los fármacos GLP-1 está distorsionando lo que significa tratar realmente esta enfermedad y acudir a la consulta buscando un milagro repentino es el primer paso hacia el fracaso. "La obesidad es una enfermedad crónica: no la vamos a curar nunca, la vamos a controlar. Tenemos que asemejarla a la hipertensión arterial o a la diabetes", subrayó Isabel Egocheaga, médica de Familia y responsable del Grupo de Cardiovascular y Diabetes de la SEMG.

Del michelín al infarto

La especialista explica que el paciente que tiene obesidad tiene una serie de mecanismos en su organismo aún no conocidos al 100% por los médicos "que han hecho que la obesidad sea una enfermedad crónica", pero ha habido un claro cambio de concepto: "Ahora la obesidad se llama ABCD (del inglés Adiposity-Based Chronic Disease), enfermedad crónica basada en la adiposidad", indicó Egocheaga. Y es que durante décadas la Medicina ha tratado a los órganos como compartimentos estancos, donde el cardiólogo se ocupaba del corazón, el nefrólogo del riñón... Pero en 2023 la Asociación Americana del corazón (AHA) publicó un documento de consenso científico definiendo oficialmente el síndrome cardiorrenal-hepato-metabólico en el que la adiposidad (tejido graso) es la primera ficha de un efecto dominó: el exceso de grasa acumulada genera una inflamación que va alterando el funcionamiento de varios órganos.

"Hay una base importante que es el exceso de adiposidad, pero también una serie de factores de riesgo como son la hipertensión arterial, tener la glucosa un poquito alta o un perfil de colesterol inadecuado, que eso aboca a que haya un síndrome de aterosclerosis, de envejecimiento prematuro de las arterias, o que los órganos vayan alterando su funcionamiento. Necesitamos cogerlo a tiempo antes de que nuestro paciente tenga un ictus, una insuficiencia cardíaca o un infarto", explicó Egocheaga.

La AHA en 2023 estableció unos estadios que explican este proceso: en un estadio 0 están todas las personas que no tienen sobrepeso, "sería la situación ideal", según Yasmín Drak, médica de Familia y coordinadora adjunta del Grupo de Cardiovascular y Diabetes de la SEMG. "En el estadio 1 ya es un paciente que tiene sobrepeso, obesidad. Ascendemos al estadio 2 y 3, en los que se van adquiriendo diferentes patologías: hipertensión, diabetes, etc. conforme va afectando a los órganos, y de la enfermedad cardiovascular subclínica pasamos al estadio 4, que es cuando el paciente tiene ya un evento, un infarto o ictus", detalló Drak.

Teniendo todo esto en cuenta, la respuesta a la obesidad no es un pinchazo milagroso, sino una combinación de tres pilares (y si suprimimos uno, como un ingrediente en una receta, ya no saldrá el plato): comportamiento alimentario saludable, actividad física adaptada y, si se cumple el criterio clínico, el soporte farmacológico. ¿Cómo saber si se cumple ese criterio? Mediante un exhaustivo perfilado que hace el médico de Familia cuando llega un paciente demandando la receta de moda. "Es verdad que muchas veces vienen a la consulta simplemente pidiendo 'doctora, mándeme algo para adelgazar', nos lo dicen tal que así. Y claro, les tenemos que explicar que no solamente se basa en pautarles una medicación concreta, sino que tienen que hacer un cambio global", recalcó Isabel Paúles, responsable del Grupo de Trabajo de Estilos de Vida y Determinantes de Salud de la SEMG.

Un tercer grado médico

El índice de masa corporal (IMC) fue durante años el patrón indiscutible para determinar el sobrepeso en las consultas, pero actualmente los especialistas saben que es insuficiente y se opta por hacer una valoración antropométrica, midiendo el peso y altura, realizando también el IMC y midiendo el perímetro abdominal (cintura-cadera), entre otras cosas, viendo qué porcentaje se tiene de masa grasa y de masa muscular. "Simplemente con una báscula y una cinta métrica podemos aproximarnos bastante al tipo de obesidad que tiene el paciente", aseguró Egocheaga. "Hay que filiar el fenotipo para adecuar el tratamiento e individualizarlo en función de las características que tenga cada uno", remarcó Paúles.

Para poder establecer los objetivos, hay que saber qué motivación tiene la persona para perder peso. "Cuál es el objetivo, qué es lo que a usted le molesta de su vida", señaló Paúles. Egocheaga fue más allá: "Hay que hacer reflexionar a los propios sujetos qué aspectos hay para llevarlos a pedir a su médico un tratamiento farmacológico. Es muy importante valorar bien porque puede ser por un motivo estético, pero algunos pacientes lo que quieren es poder tener una actividad física mejor, poderse atar los cordones de los zapatos, quitarse peso porque si no el cirujano no les puede operar de la rodilla, etc. Algunos también se dan cuenta de que lo que necesitan es ganar en salud, son conscientes de que no pueden seguir pesando tanto pasados los años y tienen que ponerse manos a la obra para prevenir complicaciones asociadas a la obesidad".

Y a partir de ahí, el médico de Familia debe realizar un cuestionario muy exhaustivo, casi un tercer grado para indagar en la biografía del paciente y ahondar en sus hábitos de vida: "Lo que come, cuándo come, con quién come, si come fuera en el trabajo o se lleva tupper, con quién vive, quién prepara la comida en casa y cómo la preparan, si utilizan una serie de grasas que quizá son hipercalóricas, qué tipo de cocción realizan de los alimentos (cocido, frito...), en qué trabaja, si trabaja a turnos o no, si trabaja de noche o tiene que viajar mucho, qué tipo de ejercicio hace (si hace), si está estresado, cuánto duerme, si duerme bien, si ha dejado de fumar recientemente, cuántas dietas ha hecho y cuáles han sido los resultados, si llegó a recuperar el peso cuáles fueron los motivos... Y valorar, por supuesto, la funcionalidad del paciente y las características de su cuerpo", desarrolló Paúles.

Los siguientes pasos son pautar a cada paciente la alimentación y el ejercicio individualizados. Las doctoras no quieren hablar de dieta. "Es un concepto temporal, caótico, difícil de mantener. Tenemos que hablar de una alimentación saludable adaptada al paciente. Después de hacer una valoración integral y ver qué fenotipo de obesidad tiene nuestro paciente, tenemos que adaptar esa alimentación saludable a sus características porque no hay una dieta milagro. Hay una alimentación saludable mantenida a lo largo del tiempo, junto con el ejercicio físico y la posibilidad farmacológica", hizo hincapié Drak, aunque sí destacó que se deben tomar proteínas de calidad (por la pérdida de masa muscular).

El ejercicio físico también es personalizado: no es igual una persona activa de 25 años que una de sesenta con menos masa muscular. El médico tiene en cuenta el tipo de vida que hace el paciente, pero debe recomendar "tanto el aeróbico, como el de equilibrio, como el de fuerza. Una combinación pero con mucho peso el de fuerza", subrayó Drak. "Este último tiene un papel fundamental para evitar la pérdida de masa muscular. Es una manera que tenemos de intentar evitar que nuestro paciente tenga lo que llamamos obesidad sarcopénica, que es esa pérdida de masa muscular cuando la persona pierde peso".

Si el médico de Familia considera que se cumplen los criterios, prescribirá también los fármacos GLP-1, pero estos son solo una pieza de un puzle mucho más grande. Al tratarse de una enfermedad crónica, es importante "llegar siempre a la mínima dosis para mantenerse en esa pérdida de peso exitosa que ha conseguido el paciente, pero manteniendo esos hábitos alimentarios y de ejercicio que ha adquirido", indicó Egocheaga. Existen dos fármacos comercializados en España, semaglutida y tirzepatida. "Los dos son inyectables, los dos son semanales, los dos tienen potencias muy buenas y buenos resultados. Tienes que acordar con el paciente, explicarle que está indicado pero no financiado y que no es un tratamiento puntual ya que es una enfermedad crónica para toda la vida", explicó Drak.

Los GLP-1 no son 'quemagrasas'

Las especialistas recalcaron que no es un fármaco que se debe comprar por cuenta propia sin pasar por las consultas. "Debemos quitar la idea de fármaco quemagrasas, no quema las grasas y solo no va a funcionar", incidió Egocheaga, quien indicó que muchas personas lo utilizan para no tener hambre cuando van a cócteles y eventos sociales. "Hay que tener cuidado con esos malos usos, sobre todo porque luego se extiende esa utilización con fines estéticos a través de los influencers y las redes sociales, y se generan expectativas inadecuadas en los pacientes. Esos resultados no se deben solo a los medicamentos, sino porque algunos a lo mejor se tiran ocho horas de gimnasio porque se dedican a eso y viven de su imagen, algo que no podemos recomendarle a nuestros pacientes. Hay que usar esos fármacos para ganar salud, no estética".

La especialista remarcó que tampoco se puede interrumpir bruscamente el fármaco "ni usarlo en tratamientos cortos porque no llegamos a ningún objetivo". De hecho, en ese sentido, apuntaron el hándicap de que no estén financiados, lo que dificulta el mantenimiento a medio-largo plazo. "Mínimo necesitamos un año para conseguir llegar a los objetivos de reducción de peso y adecuación de la composición corporal, algo que no todos los bolsillos pueden financiar", reconoció.

Es la principal causa de falta de adherencia, no los efectos secundarios -que los hay y los médicos de Familia, además de dar consejos para prevenirlos, regulan la dosis o cambian el fármaco si aparecen-. A este respecto, las médicas de Familia se mostraron optimistas ante la llegada a España de los fármacos GLP-1 por vía oral, previstos para finales de este año o principios del próximo. Se trata de la dosis alta de semaglutida o la nueva molécula orforglipron (ya comercializada en EEUU). Las especialistas explicaron que ya solo mantener la cadena de frío que requieren los inyectables, el sistema de embalaje y el propio dispositivo lo hace más caro que un blíster. Además, hay personas que piensan que la inyección es estigmatizante, otras tienen dudas o les causa un poco de aprensión y prefieren normalmente administrarse una pastilla. Por todo ello, los orales podrían aumentar la adherencia a los fármacos.