最近碰到了一个有意思的病例。
病人是一个老年男性，外院发现了肝多发占位和左肺占位。外院已经给肝内一个病灶做了穿刺活检，确诊是肝内胆管癌。
这个病人没有乙肝和丙肝病史，入院查肿瘤标志物：
- AFP 2.0 ng/mL
- PIVKA-II 313 mAU/mL
- CEA 184 ng/mL
- CA19-9 2505 U/mL
- CK19片段 10.4 ng/mL。
到我们医院后进一步检查，上腹部增强磁共振：考虑肝癌合并双侧肾上腺转移。全身PET/CT：考虑肺癌合并肝转移、肾上腺转移。这两个诊断有矛盾。
这个人的诊断可疑：
- 仔细看这个病人磁共振片子，可以看到肝内两个主要病灶的强化特征不相同。 A病灶是典型的肝细胞癌的表现（快进快出），B病灶则是肝内胆管癌的表现。外院穿刺的可能是B病灶，得到了ICC的病理诊断；
增强磁共振：动脉后期。右后叶A病灶，肝中叶B病灶
增强磁共振：门脉期。右后叶A病灶，肝中叶B病灶
- PET/CT的糖代谢特征不同。 其中ICC病理诊断的B病灶糖代谢增高，另一个我们考虑HCC诊断的A病灶糖代谢不增高。
PET/CT：线条处B病灶，箭头所指A病灶
- 尽管AFP阴性，但PIVKA-II明显上升。
综合这些考虑，这个病人同时存在HCC的诊断（磁共振上快进快出、PET/CT上糖代谢不增高、血清PIVKA-II上升），肝内病灶可能是HCC（A病灶）和ICC（B病灶）的碰撞癌（同时存在两种病灶）。于是鼓励病人接受了 A病灶做了超声引导下穿刺活检，结果证实，A病灶是HCC。
同时肺内病灶的表现也的确很像原发性肺癌的表现，不符合肝癌肺转移的表现，因此也在CT引导下做了穿刺活检，病理证实这个病灶是低分化肺腺癌。
胸部CT：肺窗
胸部CT：纵隔窗
这样一来，这个病人就是一个3种恶性肿瘤：肝细胞癌、肝内胆管癌和肺腺癌。 目前首先考虑肾上腺的转移灶来自于ICC或肺腺癌。