一直以来，中期肝癌（BCLC B 期）被认为存在较大的异质性，从 2-3 枚肿瘤，其中一枚直径超过 3cm，到弥漫性肝癌，只要不伴有肉眼癌栓或远处转移，都属于中期肝癌。虽然在西方的指南中，中期肝癌的标准治疗是经肝动脉化疗栓塞（TACE），但最近出现了一些改变。BCLC 2022 年的指南更新开始对中期肝癌做了进一步的分层，根据肿瘤的负荷从小到大，首选接受肝移植、TACE 和系统治疗。但这些分层之间的界限非常模糊。我国的肝癌分期，则将中期肝癌分成了 CNLC IIa 期（2-3 枚肿瘤，其中一枚直径超过 3cm）和 IIb 期（肿瘤数目≥4），分别首选手术切除和 TACE 治疗。也有不少评分系统根据肿瘤负荷（肿瘤数目与最大肿瘤的直径之和）将中期肝癌做了分层，包括 up-to-7 标准和我国学者提出的 6-and-12 标准，等等。

近年来，系统治疗的疗效越来越好，那是否可以挑战 TACE 成为中期肝癌的标准治疗呢？这项叫做 ABC-HCC 的国际多中心研究，主要在欧洲、澳洲和日本的开展，将不适合手术切除但适合 TACE 的中期肝癌和合并远端门静脉分支癌栓（Vp1-2）的部分晚期肝癌按照 1:1 的比例，随机接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A 方案）系统治疗 或 TACE 治疗（包括传统的碘油 TACE 和药物洗脱微球 TACE）。

研究选择的终点比较新颖，叫做“至治疗方案失败时间（time to failure of treatment strategy，TTFS）”。对于系统治疗组，影像学进展为治疗失败；对于 TACE 组，影像学进展或疾病稳定也是治疗失败。此外，符合其他条件也被认为治疗失败，包括：失去临床获益（关键部位的肿瘤进展、疾病进展导致新发的症状或体征，或 ECOG 体能评分下降、研究者判断失去临床获益）、不可耐受的毒性、肝功能恶化、其他原因导致的治疗不再适用。

研究计划入组 320 例受试者，目前入组还没有完成，这次公布的结果是第一次期中分析的结果，是在发生了 85 个 TTFS 事件时进行的。因为研究样本量偏小，两组的多项基线特征不太均衡，但两组的病情也各有轻重。

此次期中分析时，T+A 组显示出了更多的 TTFS 获益（14.6 vs 9.5 月，HR=0.545，95%CI 0.359-0.826，P=0.0043）。T+A 组的治疗失败原因主要是疾病进展（37.9%）和不可耐受的毒性（8.0%）；TACE 组则为疾病进展（56.8%）和疾病稳定（6.2%）。

两种治疗的使用强度也明显不同，T+A 中位使用了 12 个周期，TACE 的中位治疗次数是 2 次。可惜的是，研究者没有透露 OS 这一关键次要终点的目前表现如何。

那根据这个初步结果，系统治疗能够替代 TACE 作为中期肝癌的标准治疗吗？目前还难下结论。 TTFS 这个终点选择存在较大问题，对 TACE 治疗组可能不太公平。例如 TACE 组的肿瘤稳定也被判断成治疗失败，而介入治疗界普遍认为出现了无法 TACE 治疗的病灶才认为是治疗失败（即 RECICL 标准的 unTACEable progression），更不用提疾病稳定了。另外，对于 T+A 组的患者，在治疗失败之后很难找到广泛认可的后线治疗，进展后生存时间可能较短；而 TACE 组在治疗失败后，除非出现肝功能恶化，无法耐受系统治疗的情况，还有多项系统治疗可以选择。因此，T+A 组的 TTFS 获益，可能不能转化成 OS 获益。

此外，该研究目前没有公布亚组分析的结果，也不确定哪种肿瘤负荷的患者更适合系统治疗或 TACE 治疗。我相信，系统治疗可能会 部分 取代 TACE，成为某些特征的中期肝癌患者的首选治疗（例如弥漫性、浸润性肝癌），但肯定不是全部。