因为肝癌病人多数会合并乙肝、肝硬化，这些病人本来就存在肝功能不全的基础，在这些肝脏上又新长出来了肿瘤，会导致肝功能进一步受损。一些病人在发现肝癌时已经是晚期，而肝功能又不好，表现成黄疸、腹水、低蛋白血症、凝血功能不佳等，就不敢再接受抗肿瘤治疗了。因为抗肿瘤药物一旦再出现肝脏毒性，病人可能会有肝功能失衰竭，甚至死亡的风险。在医学上，这些病人的肝功能被评估为 Child-Pugh B 级或更差。

黄疸的鉴别：梗阻性黄疸还是“肝细胞性”黄疸

胆红素升高是“肝功能不全”最常见的表现之一，但是肝癌病人的胆红素升高的原因需要仔细鉴别。对于临床上直接胆红素占总胆红素一半以上的患者，要高度怀疑梗阻性黄疸的存在。因为肝内的肿瘤可能压迫胆管，阻止胆汁流向肠管中，会导致梗阻性黄疸形成；另外，胆管癌栓，就是肿瘤长大胆管里去了，也会形成的梗阻性黄疸。如果临床上怀疑梗阻性黄疸，可以借助穿刺引流（PTCD）或胆管支架的方法，使胆汁的引流重新变通畅，从而将缓解黄疸，及早让病人用上抗肿瘤治疗，以免延误病情。值得一提的是，黄疸的鉴别需要求助于专科医生。

那肝功能不全的病人该选择什么样的抗肿瘤治疗呢？

因为大型的临床试验中，为了研究的可执行性，往往会排除肝功能不佳的病人进入研究，所以很少有专门针对肝功能不全的肝癌病人开展的临床试验。换句话说，在这方面还没有成熟的经验。但目前的证据显示：免疫治疗应该是目前肝功能不全肝癌病人抗肿瘤治疗的做稳妥选择。

免疫治疗

CheckMate-040 研究的一个队列（队列 5）（Kudo M, et al. J Hepatol 2021）专门入组了 49 例 B 级肝功能的肝癌病人，这些病人接受纳武利尤单抗（一种 PD-1 抗体）治疗。这些病人在治疗期间肝功能基本上保持稳定，最终的不良反应发生率和抗肿瘤疗效跟肝功能健全的病人差别不大。

HIMALAYA 研究的事后分析中（Vogel A, et al. WCGIC 2022），在 ALBI 2-3 分（也算是肝功能不全，但比 Child-Pugh B 级的肝功能稍好一些）的肝癌患者中，接受 durvalumab 度伐利尤单抗 （一种 PD-L1 抗体）单药或者联合替西木单抗（一种 CTLA-4 抗体）治疗的病人生存时间比索拉非尼更长，病人在治疗期间肝功能也基本保持稳定。

因此，基于这些有限的研究结果，免疫单药或者联合免疫治疗应该是肝功能不全肝癌病人的抗肿瘤治疗稳妥选择。