在公立医院的急诊科，可谓是业务流程最复杂，最繁忙的科室之一了。本文以一个HIT产品经理的视角，探讨公立医院急诊业务流程可以如何优化，急诊科信息系统还可以做哪些改造升级。
公立医院的急诊科无疑是医院中最为繁忙、流程最为复杂的科室之一。即便当我作为一名患者到一些知名三甲医院急诊科就诊时，也会感到整个就诊流程有很多可以优化的地方。
这篇文章我以一个HIT产品经理的视角，来总结和探讨一下公立医院急诊业务流程可以如何优化，急诊科信息系统还可以做哪些改造升级。
首先，我们先熟悉一下急诊业务流程中的一些基础概念。
急诊预检分诊：急诊预检分诊是急诊就诊流程中的首要环节，其目的在于对急诊患者进行快速评估，并根据其病情的紧急和危重程度来确定治疗的优先顺序和合适的治疗区域。这一环节对于保障患者的生命安全、提升急诊工作效率和优化医疗资源配置具有重要意义。
急诊诊间就诊：指患者在预检分诊之后，到相应的急诊诊间科室排队叫号就诊的过程。急诊诊间科室包括急诊内科、急诊外科、急诊儿科等。
急诊抢救：指医院对急危重症患者进行的紧急救治过程，这个过程需在专门的抢救室进行。抢救室是一个特殊设计的区域，配备有专用的医疗设备和专业的医护人员，以确保在紧急情况下能够迅速、准确地展开救治工作。
急诊留观：指医院急诊科为病情尚不稳定或需要进一步检查的患者设立的短期观察病房。急诊留观并不是长期的住院治疗，而是短期的、过渡性的治疗阶段。在留观期间，患者的病情一旦稳定或需要进一步的治疗，医护人员会及时安排患者转科或出院，并为其制定后续的治疗和康复计划。
急诊绿色通道：是指医院为急危重症患者提供的一种快捷高效的服务系统，旨在抢救急危重症患者生命，减少救治过程中的时间延误。急诊绿色通道适用于多种情形，包括但不限于休克、昏迷、心跳呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者；无家属陪同但需紧急处理的患者；无法确定身份但需紧急处理的患者；以及不能及时支付医疗费用且需紧急治疗的患者。
传统急诊业务流程图
医院急诊科的患者可以分为急诊诊间患者、急诊抢救及留观患者和急诊绿色通道患者三大类。所有患者都需要先到急诊预检分诊台由护士进行预检分诊，根据分诊结果到挂号收费处挂相应的就诊号，再到对应的就诊区域就诊。
急诊诊间患者占比最多，其就诊流程也与门诊相似。稍有不同的是急诊设有输液区，需要在院内输液的患者在缴费取药之后可以到输液区输液。
急诊抢救和留观的患者，流程上也需要先到收费处挂号，然后进入抢救室或者留观室救治。对于急危重症患者，会先进行抢救，再由患者或陪同人员完成挂号。对于无法确定身份但需紧急处理的患者，会先在系统中录入姓名为“无名氏”的患者，事后再进行信息补录或者和现有病历进行合并处理。
对于满足绿色通道条件的患者，系统需要支持用户能够为相应的患者打上绿色通道的标记。绿色通道标记在医生、护士、药房和检验检查科室的业务系统中都要有明显提示，绿色通道的患者会优先处理。标记为绿色通道的患者即便在欠费的情况下都可以继续开立医嘱，完成相应的检验和检查项目。
由于医院信息化早期没有专门的急诊留观系统，医院普遍套用急诊诊间的系统流程来处理留观患者。这导致在留观期间只要有新的医嘱，患者或者家属就需要到收费处先缴费，然后才能完成后续的诊疗。
其次，每次的开立的药品也需要患者或者家属到急诊药房窗口取药，然后拿给留观护士站的护士。患者或者家属需要跑来跑去。而且自行取药过程中，如果药物没有得到妥善保存，可能导致药物失效或变质，影响治疗效果。也有可能导致护士无法及时获取患者的用药，影响患者的治疗。
对于医护人员，急诊留观使用诊间的工作系统也带来了许多不便。
首先，对于护理等级、饮食、吸氧、长期用药等长期医嘱。由于系统没有类似住院长期医嘱的开立和定期生成执行计划并计费的功能，医护之间还需要纸质流程来记录和核对留观患者的医嘱和执行情况。同时医生通过急诊诊间系统录入相关的药品处方，护士在费用录入的功能中将护理等级、吸氧等费用一次性地录入到系统之中。原本辅助医护高效工作的工作站系统，在急诊留观成了纯粹的费用录入系统。
其次，留观的电子病历也与门急诊诊间的电子病历要求不同。需要记录留观病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出关小结等内容。病历书写功能需要支持多份病历表单的维护和多天病历连续书写。绝大多数固定只有一个病历表单的门急诊诊间医生工作站都无法支持。而且在留观期间也有像体温单、护理记录单等许多护理文书需要记录，这也是传统门急诊护士工作站所没有的功能。
有些医院会采购专门的留观电子病历系统和留观护理文书系统来专门进行留观电子病历的书写。医生和护士都需要操作两套系统来完成工作。或者有些医院干脆对于留观电子病历就不用专门的系统记录，直接用word模板书写打印归档或者直接走纸质流程。
急诊业务流程再造
传统的急诊业务系统流程中，患者在护士分诊之后，还需要先到挂号缴费处完成急诊挂号。这让患者在病情紧急的情况下还需要再次排队挂号，也让急诊室的患者动线变得复杂。而且护士分诊后口头告诉患者需要挂号的科室，比如告诉患者要去挂急诊内科、急诊外科等，患者也极为容易记错，从而造成就诊流程的反复。
一些医院会在护士分诊台准备不同颜色的挂号科室的小纸条，分诊过后告诉患者挂号的时候把纸条给到挂号窗口的工作人员，工作人员根据纸条上的科室完成挂号。这样的小纸条既暖心又心酸，也是医护人员为了应对各个系统数据不互通的无奈之举。
在系统层面，其实可以在护士分诊系统中集成挂号缴费的功能。在护士保存分诊记录时，系统就根据分诊去向中所选择的科室完成挂号操作。患者可以直接在分诊台扫码完成挂号缴费。
只有遇到需要现金支付、开通绿色通道或者退号等特殊操作，才需要到挂号缴费窗口处理。这样患者就可以在护士分诊后直接去相应的区域就诊，而不用跑到挂号窗口排队挂号。
分诊台的护士看似多做了挂号的工作，但根据上线了此功能的医院的护士反馈，与叮嘱患者挂哪个科或者给相应的小纸条相比，直接为患者完成挂号反而减轻了工作负担。并且能够让患者少跑一次，也是非常值得的。而且随着现在移动支付和电子医保卡的普及，挂号缴费的操作步骤也越来越简单了。
目前急诊留观业务系统流程中，还有一个让患者感到非常不方便的点在于，虽然患者在留观区域有单独的床位，但是在缴费流程上还是诊间的模式。
只要开立了新的项目，患者或者家属就需要先去收费处缴费，然后医生开立的医嘱才能被各个诊疗单元执行，甚至药品还需要患者缴费后自己拿到留观护士站。这样的好处是很大程度上避免了患者逃费的情况发生，但患者需要来来回回地缴费，对于患者尤其是对于没有人陪同的患者非常的不方便。
这很大程度上也是由于急诊留观患者沿用诊间系统流程导致。门诊和急诊诊间的业务流程都是先缴费再去完成下一环节的诊断或者治疗项目。这个流程对于方便走动而且单次不需要在医院长时间接受治疗的诊间患者来说比较适合。但是对于病情较重且可能需要在留观室连续治疗72小时的患者，执行起来多少有点困难。
这个问题其实可以尝试采用住院的预交金模式来解决。在患者挂号时收一定的预交金，患者在留观期间发生的费用和住院一样先进行计费。如果需要患者自付的金额超过了预交金金额，再提示患者补交预交金。如果预交金的金额设置合理，患者在留观期间基本上不用二次补交。这样治疗过程中的每个流程都是由医嘱直接流转到相应的诊疗单元，患者不需要多跑，流程也简单高效。
当然，要实现这个模式，一方面需要医生、护士和医技各个系统增加计费逻辑。另一方面也需要单独为留观的患者单独开发一套结算系统。因为目前绝大多数医保结算还是将留观的患者归为门诊结算，这就要求每天发生的费用单独结算。如果把留观患者的所有费用都放在最后一天结算，很有可能不满足医保对于门诊患者的费用使用规则，而产生对于医院的扣款。从系统功能层面，可以尝试做到每天进行一次结算，但是根本上，还是需要医保接口对于留观患者的结算能够进行相应的优化。
在医嘱开立和执行环节，留观医生和护士工作站需要支持长期医嘱的开立和执行。如果沿用诊间系统，所有的处方和申请单都是临时单次有效，对于给留观患者开立的比如护理登记、饮食、吸氧等长期医嘱，是没有办法在系统上开立的，采用纸质的流程转录医嘱就没有办法避免。
如果留观工作站支持长期医嘱，医生对于患者长期生效的医嘱只需要开立一次，在需要停止时再设置为停止即可。护士也可以看到所有目前在用的长期医嘱，并直接按照医嘱设定的执行频率执行医嘱。系统可以后台完成医嘱的计费，不需要护士一条一条地将费用在系统中补录。这样就可以省去纸质的医嘱转录和核对的流程，同时系统也可以直接将患者的长期和临时医嘱单打印出来，连同留观电子病历一起快速归档。
此外，是否要支持长期的药物医嘱，需要结合医院护士执行和药品的配送流程来确定。在过往的经历中，有些医院会担心为留观患者开立长期药物医嘱，护士执行上会有遗漏的风险。同时药房的配送时间点也不好把握，所以还是在留观系统中限制了长期的药物医嘱的开立。
在取药环节，无论从患者就诊流程的便利性还是从药品闭环管理的要求出发，都应该避免患者在医院的用药由非医务人员接触。而且急诊患者往往病情较为紧急和复杂，药物的正确和及时使用，对患者的治疗和康复至关重要。
在系统设计层面，留观患者的发药功能要支持像住院患者一样按批次发药，支持药房人员按照用药批次定期统一发送到留观区。如果依旧按照门诊发药逻辑按照每个患者结算的处方来发，就需要大量的人力来支持这样的流程。对于常用和急救的药品，留观护士站也可以设立备用药房，紧急情况可以先使用留观区备用药房的药品。
同时，留观患者由急诊药房统一发药的流程不仅需要系统进行相应的升级，还需要护理、药房和负责药品运送的团队制定完善的工作流程。急诊抢救和留观区的患者经常会有临时且紧急的用药需求，也就更需要建立一套快速、高效、安全的急诊用药流程，确保在患者需要用药时能够及时获取所需药物。
传统的门急诊诊间医生工作站，其病历书写功能仅局限于录入本次就诊的“一诉五史”，已无法满足留观电子病历的书写需求。与此同时，旧的的门急诊护士工作站也缺乏完善的留观护理记录功能。如果单独再采购一套留观医生和护理电子病历系统，也会使得医护人员需要学习和操作两套系统，而且无法在一个系统中完整查看到患者信息。
考虑到急诊诊间与抢救留观区域由同一医护团队负责，他们需要能够灵活切换查看急诊诊间和留观区的患者信息，并高效完成各种系统操作。而且急诊的会诊、输血、手术和报卡上报等流程都具有其独特性。因此，在系统设计时，不应该只是拿着门急诊诊间工作站不断地打补丁，应当将急诊作为一个核心专科，量身打造一套能够高效的辅助急诊医护人员完成急诊诊间和留抢区所有患者诊疗工作的一体化工作站系统。
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