前段时间国家医疗保障局办公室发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号，简称DRG/DIP2.0版)，我对此写过一篇DRG支付的相关介绍，今天根据前面DRG相关的内容，再延伸到医务绩效考核。
DRG/DIP2.0版中规定医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种分值)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
这是继“不允许薪酬与医疗收入直接挂钩政策后的又一新政。
制定出合理的内部考核制度、薪酬分配制度是医疗机构管理者的职责，医院绩效如何突围，成为医院绩效管理的焦点和难点。
在介绍医院绩效内容之前，我们还是简单了解下什么是医保绩效和医院绩效的区别？
医院绩效和医保绩效的主要区别在于它们的考核标准和目的不同。
医院绩效的考核标准和目的主要是为了提高医疗服务质量和效率，引导医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，实现效率提高和质量提升。
这包括医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四大类共计55个指标，通过绩效考核推动三级公立医院在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，以实现效率提高和质量提升。
相比之下，医保绩效的考核标准和目的则是通过规制和激励医疗服务提供方关注医疗卫生服务质量、成本控制和经济可负担性，改变单纯以服务量为依据的支付方式，以期提高服务质量和医保基金使用率。
医保绩效管理强调按“价值”支付，即依据医疗服务的价值支付医保费用的激励性支付方式，目的是通过经济杠杆作用，引导医疗行为向更加科学和合理的方向发展。
简而言之，医院绩效更多关注于内部管理和服务质量的提升，而医保绩效则侧重于通过经济激励和规制来控制医疗成本，提高医疗服务的质量和效率，确保医保基金的合理使用和患者的经济负担可控。
2015年12月，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、国家中医药管理局联合印发（文号为国卫人发〔2015〕94号）《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》：该意见明确了公立医疗卫生机构绩效评价的目标、原则、主体、指标体系、标准、程序以及结果应用与信息公开等内容，为医院绩效管理提供了全面的指导。2019年1月，国务院办公厅印发（国办发〔2019〕4号）《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》：该文件提出了加强三级公立医院绩效考核的总体要求、指标体系、支撑体系、考核程序和组织实施等方面的指导意见，旨在推动三级公立医院提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设。
2023年5月，国家卫生健康委印发《国家卫生健康委国家中医药管理局关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的通知》（国卫医政发〔2023〕12 号），该通知提出了全面提升医疗质量的具体措施，包括医疗质量、医疗安全、医疗服务等方面的要求。
2023年7月，国家卫健委印发《国家卫生健康委关于推动临床专科能力建设的指导意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》等文件，这些文件为医院绩效管理提供了宏观政策指导和具体实施路径。
2024年3月，国家卫健委印发（国卫办医政函〔2024〕87号）《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）的通知》，该手册根据实际工作需要和最新政策文件要求，对2023版手册进行了修订，为三级公立医院绩效考核提供了具体操作指导。
随着医疗改革工作的全面开展及纵深推进，医保支付政策的持续调整，完善医院分配制度，推进医院绩效改革也势在必行。建立适应医疗行业特点的公立医院薪酬制度，以增加知识价值为导向进行分配，着力体现医务人员技术劳务价值，优化公立医院薪酬结构，要结合不同公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求合理确定公立医院薪酬结构，注重医务人员长期激励。
医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进医院综合改革政策落地见效。
医改以来一系列政策明确规定，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。
现行的医院绩效核算方式，主要采用”项目点值(RBRVS)“或”成本核算(收支结余提成)”，与医保按照项目付费相适应，导向是“多做项目，医院才能多收入”，不做项目医保无法支付，激励导向是粗放式的增收驱动。分析现行绩效核算模式就可以清晰了解其激励的真谛。
RBRVS绩效核算公式=∑医疗服务项目数量x点值-成本扣除
从公式可以看出，科室及医生要想获得较好的绩效，就需要多做医疗服务项目，医院可以通过调整成本扣除，激励科室努力扩大医疗服务项目数量基数。
这种激励导向是粗放式量的增长，一是患者增加、二是项目增加，与医保按照项目付费相适应。需要说明的是：RBRVS包括医疗服务项目，还借用混淆RBRVS概念，医技检查换算为RBRVS点数。
收支结余绩效核算公式=(医疗收入-成本扣除)x绩效提成系数
从公式可以看出，科室及医生要获得较好的绩效，就需要多收入，多收入的基础依然来自于多做项目，医院同样通过成本扣除范围的大小和多少，激励引导科室努力增收弥补成本后的结余来提成作为绩效，激励导向也是粗放式量的增长，一是患者增加、二是收入增加，与医保按照项目付费相适应。
面对DRG/DIP支付方式改革，政策令箭“高悬”，赋能医院绩效变革升级，合规成为重要考量之一，增效是医院最为关注的。面对DRG/DIP支付方式改革，医院绩效围绕“价值医疗”，需要实现“三大转变”。
第一大转变，从数量激励向质量激励转变。随着医改新业态时代的到来，医院绩效管理面临新的挑战和机遇，要求从传统的数量激励模式向质量激励模式转变。质量激励的核心目标在于提升医疗服务质量，降低医疗差错，增强患者的就医满意度，这也是“价值医疗”的内涵。需要综合考虑医疗质量、患者满意度、工作效率、成本效益等多个维度，确保激励机制的有效实施。从数量激励向质量激励的转变是医院绩效管理发展的必然趋势。
第二大转变，从结果激励向过程激励前移转变。传统的绩效激励更加侧重经济结果，与医院综合管理计划衔接度不高，目标导向不清晰。面对绩效国考成绩影响到医院”面子”，DRG/DIP付费影响到医院“票子”，医院绩效激励不仅关注结果导向，还需要更加关注影响结果的前置因素，激励向过程精准激励前移。
第三大转变，从收入激励向成本效益激励转变。传统的绩效更加侧重粗放式增收，面对DRG/DIP预付费增收遇到瓶颈，激励增收有可能不增效，导致医院亏损增加。因此，还应从激励增收转向加强成本控制，提高成本投入产出效率和效益。
按照国家卫计委发布医院绩效考核操作手册（2024版）的要求，医院的绩效考核指标进行重新调整，按照医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价以及医用耗材进行考核。其中：
如图示例：三级公立医院绩效评价指标框架
文末附最新国家卫健委发布的国家三级公立医院绩效考核操作手册(2024 版)，有需要的可自行下载。
目前医院在进行绩效考核方便，存在以下难点和痛点：
今天还是以医疗信息化的角度，来浅谈一下医院绩效考核信息化系统是如何实现解决医院在绩效考核存在的难点和痛点。医院绩效管理是一个更为全面、系统的管理方法，它不仅包括对员工个体的工作绩效进行评估，还包括对整个医院的绩效进行评估和改进。通常包括绩效计划、绩效执行、绩效考核和绩效反馈等多个环节，是一个持续的、动态的管理过程。
医院绩效考核系统是一种专门为医院量身定制的信息化管理系统，旨在通过对医院各个科室和岗位的工作量、工作质量、服务质量等方面进行全面考核，并对科室绩效工资和岗位绩效工资进行核算，以帮助医院改善经营效益、提升医疗技术水平、提高患者满意度、增强员工工作积极性和主动性。
如图：医院绩效管理系统架构
以下是医院绩效管理系统的主要功能：
医院绩效考核根据”医、护、技、管理和后勤不同岗位的目标要求，制定和选取相应的考核指标、权重和分值，形成考核办法和计分规则。不同岗位采取不同的考核指标组合，以此构成针对性的绩效评估和激励。
如图：医院绩效执行流程
绩效管理是以组织战略为导向，将绩效考核建立在组织目标管理与工作分析之上，由组织目标管理出发确定不同部门与岗位的绩效目标。
同时，绩效管理沟通的行为将持续贯穿绩效管理的过程。绩效管理不仅要对员工的工作绩效做出考核与评价，更重要的是通过管理过程促进员工能力的提高与绩效的改进。
将绩效指标进行整体的收集归纳总结，形成符合医院自身特色的绩效考核指标库，并充分将各部门对绩效指标的认知进行拉通，记录数据来源，数据口径，归属科室等指标详细情况，同时支撑指标变更记录，按指标随业务发展及考核要求及时进行相关的调整备案。
利用数据集成工具，对接HIS、EMR等各业务系统，自动获取数据，并进行合理的清洗和处理，将结构化、半结构化以及各不同数据库类型的数据进行整合，将实时捕获或者历史抽取的异构数据同步到医院绩效数据中心。
参考医院绩效考核指标定义，根据一级、二级、三级指标分层分块展示，构建医院绩效考核看板。一屏将绩效考核指标值进行汇总预览，指标监测一览表是医院绩效考核指标的缩略图，其指标完成情况一览在目，实时监测指标状态，及时发现异常并干预。
依据指标展示结果，可自动生成绩效考核制式报告，使医院各科室更加完善地了解当前各指标，横向对比情况，同时进行轻量级的智能分析，使绩效结果更加一目了然。同时，可以导出归档，使医院工作人员更加便捷快速的向上汇报。
在绩效考核系统中透过数据找到问题后，可在该平台中按照相关报表和指标，一键生成整改任务，分配至对应的科室或个人，帮助医院在绩效整改中迈出实质性的一步。
系统可自动生成相关整改任务完成看板，使各级领导做到绩效整改过程中的精细化管控。通过对数据进行精细治理，实现了指标定义和统计逻辑的统一，加强了业务数据的标准化和规范化管理，从而确保了考核数据的客观真实性。
另外我们再从DRG/DIP付费方式来说下绩效考核的分配方式，面对DRG/DIP预付制改革，医院绩效如果不做出调整和改变，就会出现“多做项目、多收入、但医保不买单”，医院不仅不能多得，还要多支付医生绩效工资，导致医院”多亏”的局面，加重医院经济风险，甚至降低医生积极性。面对这些情况，医院现行绩效核算方式面临较大的影响，也随之产生多样化的绩效考核或分配模式：
第一种，简单粗暴扣罚个人。这是一种极端的绩效考核方式，把DRG/DIP医保结算下的亏损通过直接扣除医生个人绩效来填补。这种方式不仅影响医生接诊危急重症的积极性，还会导致矛盾外溢转嫁患者，从而影响DRG/DIP支付方式改革的顺利推行。
第二种，精准分析违规扣除。医院认真研究和分析，扣除医疗服务行为或收费价格违规的部分绩效，属于正常医疗范围的亏损不扣除，保护了医务人员的积极性，但医院承担亏损的经济风险较高。
第三种，扣除科室绩效。亏损从科室绩效中扣除，有的按照比例扣除，医保盈余按照比例奖励科室，相对于扣除医生个人绩效来说，充分发挥了科室自治监督的力量。
第四种，医保盈亏成本核算。通过研究分析绩效考核的优缺点，认为可将DRG/DIP医保盈亏纳入科室及病种成本核算，盈余作为收益，亏损作为成本，运营管理指标体系不直接作为绩效考核或分配的依据。
A中心医院作为该市最大的综合性医院，近年来随着患者就诊量的不断增加和医疗技术的快速进步，面临着提高医疗服务质量、加强内部管理、提升员工工作积极性等多重挑战。
为了应对这些挑战，医院决定实施一项全面的绩效管理改革，旨在通过科学、公正、透明的绩效管理体系，促进医院整体运营效能的提升和可持续发展。
1）前期准备
2）构建绩效指标体系
3）系统开发与数据集成
4）培训与推广
5）试运行与调整
6）正式实施与持续改进
7）成效展示
A中心医院通过实施医生绩效考核体系，不仅提升了医疗质量和服务效率，还促进了科研教学的发展和医德医风的建设。
实施新绩效方案后，医院运营效率显著提升，门诊人次增长9.66%；手术人数增长2.71%；四级手术例数增长13%；三四级手术例数增长10.70%；术前平均住院日下降0.37天；平均住院日同期下降0.78天；微创手术例数上涨12.93%；CMI值增加0.036。近年在全国三级公立医院绩效考核中，医院国家监测指标均为A+等级。
绩效考核附件文档：http://www.nhc.gov.cn/cms-search/downFiles/6198b3446f8e4d2c9d4d2cac12e8cc67.pdf
作者：观海日记，公众号：观海日记
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