大学毕业后，我来到了杭州工作。自正式入职以来，我的公司每个月都依法为我缴纳五险一金，这其中有公司缴纳的一部分，也有从我每月工资中扣除的一部分。

在五险一金中，当前阶段与我关系最密切的应该是医疗保险。——毕竟，我还买不起房，也没有结婚生育的打算，短期内（但愿）不会失业，更谈不上退休养老。

不过，即便如此，在好几年的时间里，我对医疗保险充满了疑惑。前不久我的脚受了伤，跑了很多趟医院，于是对医疗保险有了些许理解，正好可以跟你谈谈。

这个文章中，我主要会以杭州为例，介绍职工医保在年轻上班族中的情况。不过我也查阅了多地的医保政策，与杭州大同小异，区别大致在于一些系数、金额的高低，下面的文字中也会稍作对比。

甲类、乙类、丙类，分别是什么意思？

看完我的脚伤，在医院开给我的发票上，每一个收费项目都标注了类别。

比如：

门诊诊查费 / 甲 / 0%
双休日挂号诊查费加收 / 丙 / 100%
地奥司明片(葛泰) / 乙 / 3%

这里的甲、乙、丙，分别代表了医保对该收费项目的报销情况，最后一列的数字则是我需要自己承担的费用比例。

• 甲类：纳入医保范围，全额报销
• 乙类：个人承担一部分，但是医保提供较大比例的报销
• 丙类：医保范围之外，不予报销

上面举例的三种收费项目中，门诊诊查费 15 元是可以全额报销的，属于甲类医疗项目；由于我是双休日去的，因此会有额外的 2 元双休日挂号诊查费加收，这部分属于丙类医疗项目，无法在医保中获得任何报销；而医生配给我的这种叫做地奥司明片的药物，则属于乙类药品，我自己承担了 3% 的价格，而医保则提供了余下 97% 的报销。

各地政府、医院网站大多提供了纳入医保范围的药品目录，比如浙江省医保中心就发布了省本级药品目录供查询。

本年账户、历年账户，它们如何积累，又如何使用？

医院给我开具的发票底部，有一栏叫做「个人账户」。

里面描述了我的本年、历年账户的使用情况：

本年支付：15.00
本年余额：593.97
历年支付：2.00
历年余额：8.34

这里对应的是我两项挂号诊查费的支付情况。其中，15 元诊查费从本年账户中支付，而 2 元双休日加收费用则从历年账户中走。

每年年底到年初的这段时间，我们的个人账户会进行年度结转。这时主要做了两件事情：

1. 根据前一年的工资，结合每个人的年龄，预设一个新年的「本年账户」额度。在 45 岁之前，这个额度大体上等于一整年里从我工资中代扣的医保费用总和的 1.25 倍。
2. 将我前一年没用完的本年账户额度转入到「历年账户」中，如果历年账户中还有之前没有用完的余额，则会自动累加上去。

对于本年账户来说，在杭州，45 周岁以下的本年账户总额约是个人所交医保费用的 1.25 倍，45 周岁以上约是 1.4 倍。

我查阅了苏州的额度，在 45 周岁以下约是 1.5 倍，而在 45 周岁以上大约可以达到个人所交医保费用的 2 倍。

此外，苏州的结转时间是每年的 4 月 1 日，杭州则是元旦。

那么，本年账户和历年账户分别会在什么时候支付呢？

从前面的例子中可以看到，所谓医保报销的部分（15 元诊查费），其实走的就是本年账户。而所谓个人承担的部分（2 元双休日加收费用），就会走历年账户：

• 甲类：全部本年账户支付
• 乙类：本年账户支付大部分比例，历年账户支付小部分比例
• 丙类：全部历年账户支付

当然，这里描述的是本年和历年账户都还有余额的情况。

当历年账户余额不足的时候，我们需要使用现金或者支付宝、微信、刷卡补足。而当本年账户余额为 0 时——欢迎来到医保费用结算的下一阶段。

医保余额用完就要自己掏腰包？起付标准如何计算？

在本年账户余额用完后，由于我已经没有本年账户的额度，所以我只能自己承担所有的医疗费用。当然，如果历年账户还有余额，会先用历年账户来抵扣。

不过，医疗费用仍然分为甲类、乙类、丙类，仍然区分医保报销的部分和个人承担的部分。自己支付的医保部分会记录在发票底部「医保账户」一栏：

基金支付：0.00
本次起付标准：327.43
起付标准累计：363.29

这里的起付标准意味着另一道分水岭。在杭州，这个起付线是 1000 元。这意味着，当我自己支付了原本应由医保承担的费用总和达到 1000 元，医保基金终于不再袖手旁观，将为我继续分担高达大约 80% 的医疗费用。

当然，乙类药中个人承担的部分，以及丙类药的全部费用，依然需要由历年账户和我的现金来支付。无论是起付标准累计时的 1000 元额度，还是达到起付线之后的 80% 左右部分，都只会计算医保承担的部分——也就是原本该走本年账户的那部分。

这两个数字各地会稍有差异。在绍兴的医保政策中，起付线仅为 400 元，不过报销比例也仅为 70% 左右。

事实上，达到起付标准之后具体的报销比例会随着医院等级的不同而有所区分，比如杭州是这样划分报销比例的：

• 三级医疗机构，76%
• 其他医疗机构，80%
• 社区卫生服务机构，86%

如果在社区医院「签约」的话，甚至还可以有更高比例的报销标准。

自费、自理、自付，傻傻分不清

在发票的「医保账户」一栏中，还有下面几行字：

自费：0.00（其中历年：0.00）
自理：10.13（其中历年：0.00）
自付：327.43（其中历年：109.08）

这里的自费、自理、自付，代表了什么？

由于括号中都写明了历年账户所支付的部分，所以可以猜测这三项都是可以使用历年账户支付的。事实上，它们分别代表：

• 自费：丙类收费项目的全部费用，所以丙类药其实就是我们日常所说的自费药
• 自理：乙类收费项目中需要个人承担的部分
• 自付：本年账户额度用完后，个人所支付的本来可以报销的那部分，包括起付标准以内的部分，和起付标准以上的 20% 部分（假设报销额度是 80%）

这样一来，我们可以使用这些新的词语来把发票上的信息串起来。

接下去的三个图片中，我会以蓝色来标注医保报销的部分，以黄色来标注个人承担的部分。

现在可以重新来描述一下三类收费项目的构成：

• 甲类：全部医保
• 乙类：大部分医保，少量自理
• 丙类：全部自费

对于图中蓝色的部分，也就是医保报销的部分：

1. 先由本年账户支付
2. 本年余额不足时，进入起付标准内的自付阶段
3. 达到起付线后，自付约 20%，医保基金承担余下的大约 80% 费用

对于图中的黄色部分，也就是自己承担的部分：

1. 先从历年账户中扣除
2. 历年余额不足时，需要使用现金或微信、支付宝、刷卡支付

这部分，其实就是自费、自理、自付的总和。

商业险能够带来怎样的补充？

在认识这些概念之后，我们也就能够更好地理解一些商业保险的赔偿规则了。比如我购买的一个商业门诊险，它的计算方式十分简单：

赔付款 = （本年账户+自付-100）× 80%

这个保险理赔的是：

• 本年账户
• 自付

而不理赔：

• 自理
• 自费
• 基金支付

这样一来，我们在投保时可以更加理性地判断，也可以在实际理赔时，自己动手复核保险公司的计算结果。