编注：本文旨在对癌症的相关基本知识进行介绍，不构成任何医疗建议。
题图为扫描电镜获得的黑色素瘤细胞 3D 结构图。
提到「不治之症」，我们第一时间联想到的总是各种癌症、肿瘤。即便身边未曾发生，或多或少也在新闻、影视文学作品听过。相信不少人都会觉得，患上癌症是一件很可怕的事情。但同时也有很多人觉得癌症离自己远得很，即使已经暴露在致癌环境中很久。
最典型的就好比我们都知道吸烟是引起肺癌的高危因素，但仍然有相当多的烟民会抱有诸如「有很多一直吸烟的人照样活到八十多」的侥幸心理，认为癌症没那么容易来到自己身边。
事实真是这样的吗？
中国医学科学院北京协和医院国家癌症中心陈万青教授团队在《中华医学杂志英文版》上发表了一篇名为《2022 年中国和美国的癌症统计：概况、趋势和决定因素》的论文。
该文章估算了 2022 年中美两国的癌症新增病例和新增死亡人数——中国将有 482 万例新发癌症以及 321 万例癌症死亡。作为对比，据官方统计数据，我国每年因车祸死亡的人数约为 6 万人。换句话说，癌症每年带来的死亡人数是车祸意外的五十倍以上。
放眼全世界，我国的癌症负担也是相当沉重。根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的 2020年的全球癌症负担数据，中国已经成为了名副其实的「癌症大国」——癌症新发病例数和死亡人数均居全球第一，
诚然，随着成年人口规模的扩大和人口老龄化趋势的发展，我国的癌症发病率也在逐年增长。值得庆幸的是与此同时，医疗水平也以日新月异的速度发展着。癌症不再是不治之症，在及时和适当的治疗下，癌症患者的寿命能得到有效的延长，生活质量可以获得改善，一些肿瘤也有被治愈的可能。
在过去五十年里，得益于分子生物学技术的发展，人类对肿瘤的认识从传统的、主要依赖于肉眼观察的器官、系统层面，一步步细化到运用显微等高新技术的细胞层面、分子层面，肿瘤的发生、发展过程得以展现在世人面前，也为肿瘤的诊断和治疗提供了许多新思路。《新英格兰医学杂志》上一篇名为《癌症研究、预防和治疗的进展》文章指出，美国癌症患者五年生存率从 1970 年的 49% 提高到 2020 年的 70%，这五十年间对癌症研究的深入开展功不可没。
当你面对一个潜在的、令人恐惧的事物时，对它了解得越多，心中的恐慌就会越少，越能在真正面对它时冷静判断、沉着应对。
接下来，我们就进入正题——从癌症的定义与发展开始，简单聊聊癌症的治疗手段都有什么。希望这篇文章可以帮你消除一些对疾病的恐惧。
要知道肿瘤怎么治，就免不了先了解肿瘤是什么，它是怎么来的，以及会怎么发展，可以说，对肿瘤了解得越细致深入，治疗就越精确有效。
现代医学认为，肿瘤（tumor）是机体在内、外各种致瘤因素的长期协同作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖而形成的新生物，肿瘤的另一个英文名「neoplasm」就是「新生物」的意思。
根据肿瘤的生物学特性以及对身体的危害程度，可以把肿瘤分为良性肿瘤（benign tumor）、恶性肿瘤（malignant tumor）以及介于良性和恶性之间的交界性肿瘤（borderline tumor）。
而我们俗称的癌症（cancer）就是恶性肿瘤的一个泛指。严格意义上的「癌」，是由上皮细胞所形成的一类恶性肿瘤，肺上皮细胞恶变就形成肺癌、胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌、紫外线晒得多了皮肤容易发生恶变就形成皮肤癌，等等。
在引入部分提到的「血癌」，则属于造血系统恶性肿瘤的一种，现在大多用来指代其中最著名的「白血病」。和肺癌、胃癌这些会形成实体肿瘤的癌症不同，血液是流遍全身的，白血病时产生的白血病细胞也会遍布全身、浸润各种脏器，本质上也是「克隆性恶性病」，也归类为癌症，但官方起名时就没有采用「癌」的叫法。类似地，同属血液恶性肿瘤的「淋巴瘤」也是恶性肿瘤，但标准上亦未采用「癌」来命名。
而与癌相比之下，日常听得比较少的另一类恶性肿瘤——肉瘤，则是一类由间叶组织发生恶变所形成的恶性肿瘤，比如脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨等。什么组织病变就形成什么肉瘤，比如骨组织病变形成骨肉瘤、平滑肌病变形成平滑肌肉瘤等。从发病组成比来说，癌病人与肉瘤病人比例约为 9:1，所以大家知道癌比较多也是合理的。
正如罗马不是一天建成的，肿瘤也不是一两天内发生的。
肿瘤是机体易感细胞在各种致癌因子长期相互作用下，细胞多种基因改变而逐渐发生的过度异常增生。肿瘤的发生是多病因长期作用、多基因协同参与、多阶段逐渐形成的过程。
——人民卫生出版社第 2 版《肿瘤学概论》P34
肿瘤的发生具有多病因、多基因和多阶段的特性，且是一个长期的过程，因此时至今日对于肿瘤发生分子机制的研究仍然举步维艰。目前被广泛接受的一部分理论体系是以原癌基因与抑癌基因的突变为基础的，这也是目前高中生物课本选择介绍的理论之一。最前沿的研究牵涉到表观遗传学、微小 RNA 、长链非编码 RNA 、肿瘤干细胞及其微环境、组学等分子生物学领域，个中奥秘并非一两篇文章可以讲清楚，也并非本文的主要目的。
而对我们来说，想弄清该怎么治疗，要关注的是另一个更直观的方向：肿瘤是怎么长起来的。
肿瘤是坏东西，这是共识，它会做的事情必然就是损人利己的坏事，那么我们想办法不让它得逞，也就有望能阻止肿瘤的进展，进而达到治疗肿瘤的目的。肿瘤为了让自己生长壮大所做的这些坏事，我们称之为「肿瘤的生物学行为」。系统地认识这些生物学行为，对医学科研工作者开发新的治疗手段有重要意义。
要知道肿瘤都干了些什么，最好的办法就是顺藤摸瓜，看看肿瘤是怎么一步一步长大，又是怎么样为祸一方，最终又是如何跑到身体的其他部位去继续作恶的。
这一段大白话概括起来就是典型恶性肿瘤细胞自然生长史的 4 个阶段：单个细胞的恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移。
肿瘤细胞本来也是正常的细胞，在各种来自体内/体外的致癌因素作用下，发生如基因突变等转化，即「单个细胞的恶性转化」，也就是常说的「癌变」，转化后的细胞也就成为了恶名昭著的癌细胞。
我们都知道，我们体内有无数的细胞，这些细胞的分裂增殖都是遵循一定的规律的。有的会根据人体的需要持续地分裂来维持组织的更新，如血细胞、皮肤表皮细胞等，这一类细胞称为「不稳定细胞/持续分裂细胞」；还有在通常情况下不分裂，只有在受到组织损伤等刺激时才会分裂增殖以补偿因损伤而丢失的细胞的「稳定细胞」，如肝实质细胞；还有就是神经细胞、心肌细胞等自分化成熟后就不会再进行分裂的「永久细胞」。
而癌细胞和正常细胞的主要区别就在于它具有不受控的分裂增殖能力，而且分裂增殖出新的肿瘤细胞也不会进一步分化成熟变为具有正常细胞功能的细胞，呈现出一种「克隆性增生」的形式。
我们前面提到，在肝脏受损后，肝细胞可以发挥其强大的再生能力自行修复。目前认为，在理想状态下即时 75% 的肝脏被切除，剩下的肝仍可以通过增殖分化，恢复到正常的肝重量、体积以及肝功能。同样具有极强的增殖能力，肝癌细胞却不可能使肝功能恢复，恰恰相反，肝癌患者常表现出黄疸等肝功能低下的体征。
——这是因为肝癌细胞只是像「克隆」一般分裂出新的癌细胞，却不会进一步分化为具有正常细胞功能的肝细胞，反倒是仍具有分裂的能力，再接着增殖分裂。因此，从发生的癌变的第一个恶性细胞开始，癌细胞就以指数级别的速度不断增殖，在局部形成「原发肿瘤」。
肿瘤细胞不断增加，原发肿瘤的那一片小地方就变得越来越挤。
正常细胞有一种自觉，如果长的过程中挤到其他细胞了，就停止分裂，守序善良——这是一种叫做「接触抑制」的现象。
肿瘤细胞当然不会有这种好品德，它只会继续增殖分裂，扩充自己的实力。最终，癌细胞越来越多，压力越大越大，把「墙壁」都给挤垮了，肿瘤细胞一涌而出往压力小的地方跑——一般来说它有三条路，要么直接跑到别人家里去，即直接蔓延到周围其他正常组织的间隙中；或者沿着大马路跑，即沿血管、淋巴管生长蔓延；或者直接在大广场上漫步，如宫颈癌就会直接沿着浆膜面一路生长至宫腔内。
肿瘤细胞通过各种方式破坏周围正常组织结构，脱离原发肿瘤并异常地分布于周围组织及其间隙，就形成了肿瘤的「局部浸润」。被挤垮的「墙壁」就是组织的基底膜，因此肿瘤细胞突破基底膜也被认为是肿瘤发生侵袭的主要标志。
肿瘤细胞沿着血管和淋巴管侵袭浸润的时候，也有可能会穿透管壁，进入到循环系统里面，并随着血液和淋巴液转运，这就相当于搭上了高速公路的便车，并在一些流速缓慢、管壁薄弱的地方「下车」跑到血管/淋巴管外，在新的地方定植生长，与特定脏器细胞结合，形成「肿瘤转移灶」，也就来到了肿瘤病程的最后一环——「远处转移」。
除了血行转移和淋巴转移，还有一种叫做「种植转移」的转移方式，最常见的就是 Krukenberg 瘤，是由胃癌细胞在腹腔里从胃的浆膜面（最外层）直接「掉落」到卵巢上，形成的卵巢继发性肿瘤。
在上述的这个过程中，肿瘤细胞的内在特点（如肿瘤的生长速度）和宿主对肿瘤细胞及其代谢产物的生物学反应（如肿瘤血管形成）等肿瘤的生物学行为都会影响肿瘤的生长和演进。临床会根据这些生物学行为去决定肿瘤的分期，包括临床分期和病理分期。
你可以简单地理解分期为肿瘤有多「严重」，普遍地讲，分期越高，情况越严重。
肿瘤的分期以原发肿瘤的大小及浸润范围、局部淋巴结及远隔脏器、组织受累范围为判读依据，一般肿瘤的分期都会用 TNM 分期，肿瘤的 TNM 分期不仅取决于特定的肿瘤组织学类型（或分子表型）和分化程度，同时受到患者就诊时间的显著影响——肿瘤发展时间越长，病情越严重，TNM 分期就会越高。
这个分期的基本原则如下：
肿瘤的分级对于制订的治疗方案和评估患者的预后有着关键性作用。从 TNM 的含义就能看出，数字越大意味着癌症越严重，可能是瘤体更大、累及的淋巴结更多、发生了远处转移，那我们要采取的手段自然也就不同。
比如病人来就诊得早，这时肿瘤还没有恶化，分期只是 T0，即仅为原位癌。通俗来讲就是恶性肿瘤局限在了皮肤或黏膜内，还没有突破我们在上面比喻为墙壁的基底膜，也还没有侵犯到周围的正常组织或者发生转移。这时的肿瘤虽然为恶性，但在严格意义上来讲甚至还算不上癌症。
这样的肿瘤症状一般比较轻或没有症状，治疗方案也比较简单，通常进行外科手术切掉病变组织就完全治愈；而如果已经发生了远处转移，即 M1 分期，那么单纯的手术往往已经不能控制了，要加上化疗、放疗等作为辅助治疗，甚至是主要治疗手段。更具体一点的应用和原理，我们会在后面对肿瘤治疗手段进行分述的时候再说到。
2011 年发表于 Cell 上的一篇综述把癌症的生物学特征总结为十点，当下癌症前沿的研究方向都在这些特征范围之中，如果有兴趣的话可以点进上方原文查看详细的内容，或在文末的参考资料找到相关的延伸阅读，稍微了解一下有助于理解一些针对肿瘤的特征而发展出的治疗手段。
举个例子，比如针对肿瘤需要形成新生血管来维持生长所需的血液、氧气和其他营养的供应，那我们就可以通过抑制肿瘤血管的形成来限制肿瘤生长，同时阻止肿瘤的侵袭及转移。我们马上要介绍的治疗方法，或多或少都有这样的针对因素在。
首先必须再次强调，癌症并不是一种单一的疾病，而是数百种不同疾病的集合。不同的癌症，或是同一种癌症的不同分期、分型，都会有不同的治疗手段，其治疗结果更是因实际病例的状况而有所变化，可以说每一例癌症都是独一无二的。我们要讲癌症的治疗方式，只是概括性地介绍目前主流的癌症治疗模式中都有哪些常用的手段，并希望用尽可能易懂的方式去解释它们背后的原理，不构成任何医学建议。
目前肿瘤的治疗手段可谓百花齐放，从经验医学时期延续至今的三大支柱手段——手术治疗、放射治疗、化学治疗，和基于对肿瘤本质认识的加深和循证医学证据的基础上新生的介入治疗、生物治疗等治疗方法一起，相互协作和互补，形成多学科综合治疗的理念，以求取得更好的治疗效果。
肿瘤的治疗方法除了可以根据产生的背景大致分为传统和新兴治疗手段外，还可归纳为局部治疗手段和全身治疗手段两大类。局部治疗包括外科手术、放疗、介入治疗；全身治疗包括化疗、生物治疗、姑息治疗等其他手段。
下面我们来分别介绍一下各种治疗手段的意义，地位及其临床上可能的应用。
肿瘤外科手术治疗是最好理解的一种，即用外科手术方法将肿瘤切除，包括整块切除和淋巴结清扫。这是针对实体恶性肿瘤最有效的治疗手段，可以用于诊断和治疗的各阶段。
对实体恶性肿瘤有效，意思就是说像白血病这样的没有实际形成肿瘤体的癌症，就难以通过手术切除，相应地，除了这类肿瘤之外的肿瘤，在合适的分期时都可以考虑进行外科治疗。
通过外科手术根除病灶，最直接的方法就是「切」——哪里有肿瘤细胞就切哪里，切干净了就治好了。至于怎么切才切得干净，就是关键所在了。
为了方便理解，在这里举一个虚构的病人为例。
现在有一个持续咳嗽、胸痛的病人到医院就诊，拍了 CT 发现肺部有肿块，提示可能是肺癌。这时候为了进一步确认诊断，通常会做一份支气管镜活检或 CT 引导下经皮穿刺活检，即从 CT 结果显示有肿块的部位取一些组织细胞出来做病理组织学检查，确认为右下肺周围型肺腺癌。
明确诊断后，再进行增强 CT 等影像学检查，没有发现有其他部分的转移，同时实验室检查明确了该肿瘤的分期分型，医生制订了手术切除病变肺叶的治疗方案，那我们就进手术室把病变的肺组织切掉。顺带一提，周围型肺癌早期进行手术切除治疗根治效果很好，十年生存率可以达到95%以上。
这次手术的要点包括什么呢？
首先要切掉肿瘤本身，术前活检已经确定了部位，在术中就尽可能地把癌组织全部切掉，也要最大限度地保留正常肺组织。如果采取的是治愈型手术的话，那么在切除肉眼可见病灶后，再扩大切除一小部分的正常组织，送冰冻病理活检，在显微镜下也看不见肿瘤细胞，这两者都满足了才算是满足了切干净的最低要求。
现在肿瘤的原发灶已经处理完了，接下来就是考虑要不要进行淋巴结清扫，以及确定清扫的范围——其实就是如果可能转移，就要把有关联的淋巴结和它的附属组织也切掉。在这一病例中的，周围型肺癌最常经过淋巴道转移，所以根治手术还需要再把周围可能转移的淋巴结也切掉。为了判断淋巴结清扫的必要性，临床上有时会对前哨淋巴结进行活检1。
前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指某器官区域组织的淋巴液首先引流到的 1 个或几个少数特定区域的淋巴结，临床上 SLN 是某器官的某一具体部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结。不同肿瘤的前哨淋巴结不同。
我们在「肿瘤的生物学行为」一节中提到，肿瘤可以通过进入淋巴管搭便车进行远处转移，那么前哨淋巴结相当于在这条高速公路上的第一个关卡，如果肿瘤确实发生了淋巴转移，那么在这里就会找到一些「蛛丝马迹」。换言之，如果前哨淋巴结活检没有发现肿瘤细胞，就可以推断肿瘤不会跑到后面的淋巴结去。
比如，在乳腺癌手术中，如果在检查前哨淋巴结时发现没有癌组织，即分级为 N0，那么不进一步清扫淋巴结也是可能的。但值得一提的是，前哨淋巴结检查由于技术等各种因素，并非 100% 可靠，这也是为什么术后还要进行多次复查随访，以确保真的没有遗漏。对于多数以局部病变为主的实体肿瘤来说，以上两步组成的外科治疗就足够彻底根除病灶。
肿瘤外科手术并不只是在发现肿瘤后进行病灶切除，其实还包括针对癌前病变进行预防性切除的预防性手术等。同时外科手术也是目前取得病理检查标本最主要的方法，在前面的病例中，其实早在进手术室切肿瘤前，CT 引导下的穿刺活检就已经是一种诊断性的外科手术。
另外，进行肿瘤切除的治疗性手术也并不总是可以将肿瘤完全切除干净的，还可能根据实际情况不得不采取姑息性手术和减瘤性手术。前者用于肿瘤侵袭严重、已经转移或只是为了缓解一些患者难以耐受的症状、减轻患者痛苦而进行的手术；后者则是当肿瘤体积巨大难以完全切除时，对病灶进行部分切除来减轻肿瘤负荷，后期配合放化疗进行进一步治疗。
在过去，手术结束也就意味着治疗的结束，因此会有为了提高疗效而盲目扩大手术切除范围的做法，这也不难理解，把肿瘤附近的切得越多，那剩下的就越「干净」是符合直觉的，然而这样往往不能达到预期效果，反而会因为切除的正常组织过多而影响到病人的正常生活。
还是拿上面的肺癌做例子，我也可以直接把有肿瘤的一侧全肺切除了，剩下的另一侧肺指定没肿瘤了，但是病人余生就只能用单侧肺呼吸，正常生活或许可以代偿。若是不幸受伤或是感染（就好比现在的新冠肺炎），肺功能将会严重下降甚至丧失。同样的原理也可以用在发生在肝、肾等器官。
这就是为什么在上面所举的这个外科手术治疗肺癌的例子中，我们说要「尽可能地把癌组织全部切掉，也要最大限度地保留正常肺组织」。一方面出于让患者恢复健康的最基本目的，我们希望术后残留在患者体内的肿瘤组织越少越好，另一方面为了保障患者在术后的生活质量，又不能把正常的组织器官切除过多，这就有点像癌症治疗的电车难题。
显然，试图通过单一外科治疗达到治愈癌症目的的时代已经过去了，迄今为止的许多临床研究都表明，在术前进行放化疗降期、术后进行放化疗限制肿瘤等，不仅可以进一步提高患者的生存期，还能保障患者的生活质量和器官的正常功能。
那么接下来我们就来看看与外科治疗并列支柱手段的放疗和化疗。
肿瘤放射治疗就是我们俗称的放疗，是利用放射线如放射性同位素产生的 α、β、γ 射线和各类 X 射线治疗机或加速器产生的 X 射线、电子线、质子束及其他粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。
首先，提到放射，估计不少人都会想起发现 X 线的伦琴和发现放射性元素镭的居里夫人，两位都因在放射线上的发现而获得诺贝尔奖，不幸的是，居里夫人于 1934 年死于再生障碍性贫血，后世认为这与她长期接触放射性物质有关。
虽然再生障碍性贫血不属于癌症，但放射线本身确实是可以致癌。在广岛长崎原子弹爆炸中的幸存者相当一部分在剩下的生命中饱受了癌症的折磨。
然而，放射线的强度要是控制得当，那么也可以用于治癌。
在 1895 年伦琴发现 X 线，居里夫妇发现镭后的一段时间里，由于射线品质和条件的限制，早期放疗仅用于表浅部位（体表放射）和某些体腔肿瘤（内照射）的治疗。
在 20 世纪中后叶，随着钴 60 和加速器的问世，其产生的射线穿透力强，使其能够穿过体表组织到达深部肿瘤起到治疗效果，自此放射治疗的应用范围更广，成为仅次于外科手术治疗的恶性肿瘤局部治疗第二大手段，除了本身就可以用于根治治疗外，还作为综合治疗重要部分，大量应用于辅助治疗和姑息治疗中，参与约 70% 肿瘤的临床治疗。
放射线治疗恶性肿瘤的原理，大致可以分为以下两部分。
放射物理学，主要是指研究放射治疗的设备、性能，各种射线在人体内分布的规律与特点，探索提高肿瘤剂量、降低正常组织受量的物理方法。简单来说就是研究射线的产生和聚集。
临床主要采用兆伏级的高能射线进行放射治疗，因为射线能量越高，随着射线能量在体内的聚集，达到治疗所需剂量的最大辐射点在体内的部位就越深，残留在皮肤表面的辐射剂量就越低，即在治疗中使用高能射线可以减少误伤，降低次生辐射危害。
放疗所用的辐射包括电离辐射和粒子辐射，电离辐射射线主要是高能 X 线和 γ 射线，粒子辐射射线为电子线、质子和重离子。
电离辐射运用得比较广泛，虽然乍听之下觉得陌生，事实上在过去老电视广告里播出的一些肿瘤医院广告中会吹嘘「配备了先进的伽马刀、光子刀」，或是在医疗相关的影视作品中出现的诸如 γ 刀、X 刀等听着就很硬核的概念，其实就是电离辐射射线在放疗中的运用。
顾名思义，它们用于传输能量的介质是不同的，γ 刀通过钴 60 这种放射性元素产生 γ 射线用于治疗，拉丁字母 γ 音相似为伽马；X 刀则是用直线加速器发射的 X 线进行治疗，X 线就是光子束，所以 X 刀也被称为光子刀。
而这两种「刀」之所以比传统放射治疗优越，很大程度上是其定位精确，能够从多个方向把射线聚焦在病灶上，使肿瘤内形成高剂量放射性，而周围正常组织受到辐射量很小。
粒子辐射的运用属于粒子放疗，粒子放疗被认为是最先进的放疗技术，具有很高的物理和生物学优势，然而因为设备昂贵，实际运用的病例很少，仅在德、日、美等少数国家开展，全球范围内作用医疗用途的粒子装置仅有数十台。
质子重离子治疗技术（Proton therapy）是粒子放疗的代表性技术。和电离辐射的射线从发射后在穿透人体组织的过程中逐渐衰减不同，质子重离子技术是利用同步加速器将质子或碳离子加速到约 70% 的光速后发射到人体内，在到达病灶前射线能量释放很少，但一旦到达病灶后就会将能能量全部释放。形成所谓的布拉格峰（Bragg peak），听起来就像对肿瘤组织实施了一次「定点爆破」，因此对病灶进行针对性极强的打击，同时对正常的组织影响极小，实现疗效的最大化。
另外一大板块就是生物部分。放射生物学，是从器官、组织细胞及分子水平研究不同性质电离辐射作用于生物体的即时效应、远期效应及其机制的学科。研究的是射线对人体、组织、细胞产生的效应部分。因为放疗是针对肿瘤的，因此辐射诸多的生物效应就不作展开了，主要讲一讲在治疗癌症这一块是怎么发挥作用的。
射线治疗癌症的原理是对辐射到的细胞造成损伤，这种损伤包括直接损伤和间接损伤，而这些损伤主要发生在 DNA 上。
射线的这一辐射损害最常发生在细胞分裂的时候。我们在中学生物课上就学过，细胞的分裂要确保分裂出的两个子细胞要和原本的细胞完全一样，因此携带遗传信息的遗传物质即 DNA 要从原本的一份复制为完全一样的两份，这中间进行的是 DNA 的半保留复制。
在 DNA 复制时，原本紧密结合的双螺旋 DNA 分子要分开为两条单链分别进行复制，这时的 DNA 分子是最脆弱的，若是受到辐射的打击，常常会发生基因位点的突变甚至断裂，而且往往是两条单链都发生断裂。这也被认为是电离辐射在染色体上造成的关键损伤，可以直接导致细胞发生突变或死亡。
我们在开头说了，癌细胞在它占的一亩三分地是独霸一方的，它的生长和分裂要比周围的正常细胞快得多，因此其 DNA 复制得更加频繁，也就更容易受到辐射的打击。放射疗法就是利用这一点，在局部采用特殊设备产生的高剂量射线照射癌变组织——相对低剂量的辐射可能会诱发基因突变，高剂量的辐射则足以损伤细胞的 DNA，杀死或破坏癌细胞，从而抑制它们的生长增殖和扩散。
当然，现在的技术还无法做到只对肿瘤组织进行放射，不可避免地，肿瘤附近的正常细胞也会受到辐射影响，好在正常细胞的分裂活动远没有肿瘤细胞活跃，因此正常组织的损伤反而比较小。而且，不在分裂途中的细胞，其 DNA 在通常情况下是以双链紧密结合的形式存在的，这样完整的 DNA 分子即使发生断裂，也常是其中的一条 DNA 链断裂，断裂的单链可以按照正常的另一条链进行修复，因此正常细胞受到辐射后大多数都会恢复。
尽管如此，电离辐射不只会影响 DNA ，还可以破坏细胞里的蛋白质和各种生物膜、诱发大量自由基产生等，使组织的功能、代谢与结构发生变化。因此在放疗后的一段时间里还是会出现一定的不良反应。除了由于肿瘤细胞崩解、毒素吸收引起的全身性反应外，在局部放疗的皮肤可能会出现红斑、充血甚至溃疡坏死等不同程度的皮肤放射反应。比较典型的还有在口腔癌放射后，由于唾液腺细胞坏死而产生的口干现象，这些都属于放疗后遗症。
至于将物理效应和生物效应相结合运用到临床治疗中时，如何将治疗效果最大化的同时让伤害降到最低，就属于临床放射治疗学的范畴了。
类似外科手术，根据放疗的目的不同，可以分为根治性、辅助性和姑息性治疗。
根治性治疗通常适用于以下几种情况：
辅助性放疗常常与手术治疗和放疗联合，作为综合治疗的一部分，在术前、术中和术后都可以使用，目的是提高病人的治疗效果。
姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，主要目的是减轻患者痛苦、改善患者的症状、延长患者寿命。比如颈部的淋巴结肿瘤到了晚期，常常因为瘤体过大而压迫气管、食管导致患者呼吸困难、吞咽困难，生活质量严重下降，但即使是晚期的肿瘤，放疗也可以杀灭一部分的肿瘤细胞，限制肿瘤的浸润，缩小肿瘤的大小，因此可以有效减轻由肿瘤引起的消化道、呼吸道的压迫症状。
如果说，外科手术治疗的基础是解剖学，治疗的效果和病人的预后很大程度上是取决于外科医生的技术，上升空间是比较有限的，近年兴起的以「达芬奇」为代表的一系列手术机器人也是在精度上精益求精，那么相比之下放疗就大有文章可作。前面提到的质子重离子，以及超分割、加速超分割、低分割等技术都是近半个世纪发展的新技术。
放射治疗几乎可以用于所有癌症的治疗，对某些癌症病人而言这甚至是唯一必须要用的治疗方法。但综合治疗的理念下，单一治疗方法已经不可取了，在放疗的同时常常辅以化疗，下面就让我们看看三大支柱的最后一柱——化疗。
化学治疗，简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤生长的一种治疗方法。是目前恶性肿瘤全身治疗最重要的手段。
因此，化疗与外科治疗、放射治疗最大的区别就在于它是作用于全身的。外科治疗和放射治疗都需要我们明确知道肿瘤所在的部位，然后才能动手术或者用射线照，从中我们不难发现这两者的局限性——万一肿瘤已经多发转移了，而且发生转移的往往是晚期肿瘤，且不说以目前的技术手段还做不到检测出所有的转移病灶，就算筛查出来，总不能每个地方都开刀切，还保不准能切干净，手术和放疗都不是好办法，这时就需要化疗。
作为一种全身治疗的手段，无论我们通过什么方式把抗肿瘤药物注射到体内（口服、肌肉注射、静脉注射等），药物都会进入到血液，并随着血液流动通往绝大多数全身各组织器官2。
根据需要治疗的肿瘤不同，会选用不同的药物，有时还会为了防止肿瘤的耐药而选择多种药物联合使用，肿瘤对这些药物具有较高的敏感性，药物就可以对这些肿瘤起到抑制和杀灭的作用，这就是化疗的基本思路。
化疗使用的药物分类方法繁多，没有一个严格的定论。比如可以根据化疗药物作用在不同的细胞周期阶段进行分类，不过这里面牵涉到药理学、细胞生物学机制，就不作深入讲述。
根据药物的来源、化学结构以及作用机制来区分，可以把化疗药分五大类：烷化剂、抗代谢药物、植物碱及其他天然产物、抗肿瘤抗生素和其他药物。
烷化剂可以干扰 DNA 复制，比如氮芥、环磷酰胺等。近现代医学史上有一个观点：现代医学发展得最迅速的年代就是战争年代，现代化疗的起源就是一个很好的例子。
1943 年 12 月 2 日晚，德军空袭驻扎在意大利巴里港的盟军舰船，导致芥子气（一种化学毒气）外泄，最终造成 2000 多军民死亡。化学战专家史都华·亚历山大博士在随后的尸检中发现，暴露于芥子气中的死者，其淋巴组织与骨髓的生长受到了抑制。在此基础上，药理学家古德曼与吉尔曼在动物实验中证实了氮芥可有效抑制淋巴瘤的生长。1949 年，由硫芥化合物改良而出的「氮芥」二氯甲二乙胺，获得了 FDA 批准，用于治疗非霍奇金氏淋巴瘤，是世界上第一个「化疗」的药物。
此后化疗药物的队伍继续壮大，比如抗代谢药物中的甲氢蝶呤，因其结构与核酸合成过程中的原料之一叶酸的结构相似，被科学家们发现可以抑制合成 DNA 的酶，进而缓解急性淋巴细胞白血病；来源于植物的具有抗肿瘤作用的植物碱及其他天然产物大多靠影响必要物质合成起效，比如紫杉醇，它的原材料紫杉则是在早些年因为其提取物具有抗癌功效遭到大量盗伐而一度数量濒危，在 1988 年被列为国家一级保护植物；由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质——放线菌素 D 等抗肿瘤抗生素；还有一些归类还不明确，机制各异的化疗药物，如铂类、甲基肼类的抗肿瘤药物。
我们反复提到，肿瘤细胞之所以为肿瘤，主要表现在它的不受控增殖。在增殖分裂的过程中需要合成大量的 DNA、mRNA 和蛋白质，让分裂出的细胞和原本的细胞内容物基本一致，因此阻止这些物质的合成就能阻断细胞的分裂。放疗是通过辐射直接破坏 DNA 的结构，而化疗则主要是干扰物质合成的这一步，具体一点，就是通过影响 DNA、mRNA、蛋白质的合成或者干扰细胞有丝分裂来抑制肿瘤增殖以及杀灭肿瘤细胞。
有约 5% 的肿瘤可以通过积极的化疗达到治愈，事实上，这些肿瘤也常常是运用手术、放疗等局部治疗手术治疗不佳的癌症，比如急性白血病，绒毛膜癌、恶性葡萄胎、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤等，这些大多是非实体肿瘤，可以采用根治性化疗。
对于更多的恶性实体肿瘤，单纯使用化疗的效果并不好，一方面这些肿瘤本身对化学药物的敏感性不佳，另一方面如果要提高疗效就要把药物的剂量提高，而用于化疗的药物本质上是各种细胞毒性药物，难免会对身体的正常细胞产生同样的影响，高剂量意味着产生严重的毒副作用，有可能得不偿失，因此化疗常常作为根治性手术或放射治疗之后的辅助性药物治疗。
在采取有效的局部治疗措施后，针对潜在的转移病灶采用化疗可以有效防止复发。此外，化疗和放疗一样，也可以在术前进行，目的是缩小肿瘤的体积、降低手术分期、提高术中肿瘤切除率以及保护正常的组织。
在癌症的晚期，已经没有治愈希望的可能时，化疗仍可以派上用场，这便是姑息性化疗。出于人文关怀，即使是晚期肿瘤我们也不会放任它发展。肿瘤的痛苦并不只是最终的死亡，在其不断的恶化进程中会产生各类的并发症，降低生活质量，有时还会出现严重危及生命的肿瘤急症，缩短患者的寿命。
因此应该采取药物治疗减缓癌症的恶化，延长患者的生存期。更重要的是缩小肿瘤，减轻诸如压迫气管、食管、脑组织等相关症状，尽可能提高患者的生存质量。以上都是化疗在临床治疗中的应用。
肿瘤的化疗是一个权衡利弊的博弈过程，用于治疗的抗肿瘤药物从本质上是毒物，会直接破坏细胞的结构。我们知道肿瘤细胞是坏东西，但归根结底，肿瘤起源于我们自身的细胞，两者在代谢差异上没有根本性区别，因此化疗能杀伤肿瘤细胞，当然也能损伤正常细胞，误伤友军，产生不同程度的毒副作用。我们在引入部分提到的「脱发」就是其一，还包括骨髓抑制、心脏毒性、肝毒性、肺毒性、神经毒性、生殖系统毒性等。
毒副作用的不可避免性是化疗的一大局限性，而如何使化疗更加精确、对正常细胞的毒性降低、提高治疗效果，就成为了化疗继续发展的必然方向。除了联合使用手术、放疗外，内分泌药物和小分子靶向药物的出现也使化疗从「杀敌一千自损八百」的非选择性向「见缝插针」的选择性转变，因此化学治疗的名堂也有被「药物治疗」取代的倾向。
除了琢磨药物本身，改良用药的方式也是一个选项。传统的化疗手法都是让药物进入血液走遍全身，打击面积太大，力度也随之被分散了，那么有没有可以让药物就集中在肿瘤所在部位的方法，这就需要介入的手法，「经导管动脉灌注化疗术」就是结合了化疗技术的经典肿瘤血管内介入治疗技术，
介入治疗是近年来迅速发展起来的一门融放射诊断学和临床治疗学于一体的学科，它介于传统的大内科与大外科之间，某程度上打破了内外科之间的障壁，让许多内科医生也开始走进手术室动手术。
把介入治疗运用在肿瘤治疗上就是肿瘤介入治疗，是在借助影像技术，如血管造影、超声、CT、核磁、腔镜等的引导下，利用穿刺针、导管、导丝等器材，将物理能量（射频、微波、超声）或化学物质聚集到肿瘤部位、进行局部栓塞或减压引流以及结构功能重建等治疗，来达到控制肿瘤、缓解症状、提高生活质量的目的。
根据操作方式的不同，肿瘤的介入治疗分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗。
简单粗暴地解释，血管性治疗就是在体表穿刺动脉血管，比如手臂上的肱动脉、大腿的股动脉，把导管伸进去，然后沿着血管的径路让导管一直通到肿瘤的靶血管，主要是肿瘤的供血动脉。可以把这条导管理解为超长的炮筒，末端直接怼到了肿瘤脸上了，接下来就是实施具体的治疗。
主流的技术包括经导管动脉灌注化疗术（TAI）和经导管动脉化疗栓塞术（TACE），打的「炮弹」（药剂）不同，原理也不一样。
TAI 打的是抗肿瘤药物，和全身化疗不同，这次是贴脸输出，肿瘤局部的化疗药物浓度可预见的高和集中，接触时间也会延长，从理论上讲，作用于肿瘤细胞的细胞周期非特异性细胞毒药物浓度提高 10 倍以上，药物的作用效果可以提高 100 倍以上。这样一来，既实现了精确打击，又减少了友军误伤。
TACE 除了打抗癌药之外，还打进去血管栓塞剂。肿瘤它也就是团细胞，也需要血管供血来给它提供氧气营养这些必备物质，把栓塞剂打到滋养血管里把它堵了，断了肿瘤的军粮，肿瘤就会缺水缺粮，没法猖狂，慢慢坏死。而且把血管堵了，抗癌药物就没法重新跑回血管里去，在肿瘤那停留发挥作用的时间也延长了，化疗效果更好，一举两得。
非血管性介入顾名思义就是不走血管了，直接从体表穿刺到癌变的脏器；或者温和一点，对于有天然腔道通到体外的脏器我们也可以充分利用，比如经气管支气管到达肺部。这一类技术主要包括经皮肿瘤消融术、超声消融术、自然生理管腔扩张和内支架成形术、经皮穿刺术和放射性粒子植入术等。
经皮肿瘤消融术和超声消融术都属于肿瘤消融术，是在明确肿瘤部位和性质之后，在影像的引导下，通过经皮穿刺技术或超声聚焦准确命中肿瘤，并利用物理或化学的及包含物理化学生物反应复杂过程的方法直接消灭或溶解肿瘤组织的方法。前者是直接从体表皮肤插到肿瘤实施消融，后者有点「隔山打牛」那味了。无论具体用哪种方法，消融大多是让肿瘤从内而外地坏死。
而管腔扩张和内支架成型术、经皮穿刺术并不是要杀灭肿瘤本身的治疗手段，而是针对特定肿瘤引起的症状选择的术式，目的是缓解症状，提高生活质量。比如盆腔肿瘤及输尿管肿瘤可以造成输尿管梗阻合并肾盂积水和肾功能损伤。这时候可以从尿道进行输尿管扩张术改善梗阻情况；还可以经皮穿刺，在肾盂处引流出尿液，让肾脏不至于因为长期积水而损伤。
放射性粒子植入术则是放射治疗和介入治疗的结合，和介入化疗术的理念大同小异，借助介入的技术把放射性核素放得离肿瘤更近一点，甚至直接放到肿瘤里面，从而提高放疗的效果。
介入治疗让肿瘤治疗的精度达到了一个新的高度，通过物理方法让治疗集中到了肿瘤所在的区域上，大大减少了治疗的附带损伤。那还如果可以利用到肿瘤组织和正常组织差异进行治疗，效果会不会更好呢？那就要说到肿瘤热疗和光动力学治疗了。
化疗一节中我们提到，之所以会存在「友伤」，原因在于正常组织和肿瘤组织的代谢没有根本性区别，都会对化疗药物起反应。而热疗和光动力学治疗则分别利用了正常组织与病变组织之间的差异。
肿瘤热疗（hyperthermia）是通过非电离的物理能量作用于人体或病变局部，产生生物学效应来治疗肿瘤的一种方法。
我们知道，楼房盖得太快，根基打得不牢固的话，一有什么风吹雨打就容易倒，肿瘤也是一样的道理。多亏了肿瘤在增殖过程中的疯长，新生的血管发育不足，只是勉强能维持肿瘤的生存和增殖所需，实则组织结构紊乱、管壁结构不健全等等，一加热，肿瘤代谢增加了，但血管不堪重负，加之肿瘤微环境恶化，就会诱导肿瘤细胞坏死。另外，热疗还可以直接杀灭肿瘤细胞、诱导机体的免疫反应起作用，都对治疗肿瘤有效果。
因此热疗利用了肿瘤组织自身结构不健全、加温时较正常组织散热慢、恶性肿瘤细胞对高热敏感的特点，使组织接受能量产生生物效应，可以杀灭肿瘤细胞而不损伤正常组织，加之热疗可启动全身免疫效应等功能，成为了一种绿色的治疗方法，已经成为了继手术、放疗、化疗和生物治疗以外的第五种疗法。
肿瘤光动力学治疗（photodynamic therapy，PDT）是利用光敏剂在肿瘤组织中浓集、且可被激活产生生物学效应杀死肿瘤的特性进行的一种靶向肿瘤治疗技术。
光敏剂会在肿瘤组织里富集，这是目前已知的为数不多的肿瘤与正常组织的代谢差异。这一富集作用的结果相当于在肿瘤所在部位埋了一个遥控炸弹，在体外用特定波长的激光照射，就好似我们在体外启动了引爆装置。
光敏剂会从激光中吸收光子，经历一个从基态-激发态-基态的能量变化过程，在这个过程中将能量传递给周围组织中的氧分子，产生单线态氧和超氧自由基，后两者对肿瘤细胞的生物大分子（脂类、蛋白、核酸等）有很强的破坏作用，进而诱发肿瘤细胞坏死、凋亡；除此之外，光动力学治疗也可以诱发免疫反应，辅助机体自发抗肿瘤。
肿瘤生物治疗是随着分子生物学、细胞生物学和免疫生物学的发展应运而生的，得益于在细胞、分子层面对肿瘤的研究成果，生物治疗具有杀肿瘤特异性强，毒副作用小等优势，并借此与手术、放疗、化疗并列为当下肿瘤治疗的四大手段。
肿瘤生物治疗（biotherapy）是指应用生物反应调节剂（biological response modifier，BRM）通过免疫、基因表达和内分泌等生物调节系统或细胞信号转导通过及微环境来调节肿瘤患者机体的生物反应，从而直接或间接抑制肿瘤发生、发展或减轻治疗相关不良反应的肿瘤治疗手段。
前面我们提到的外科手术、放疗化疗等等，大多是针对肿瘤本身施加的手段，或切、或毒。而生物治疗则是调动我们的身体本身的功能来对付肿瘤，可以说，所有通过改变我们身体的生物反应来治疗肿瘤的方法都属于生物治疗，可预见的，生物治疗比起传统方法而言更有效、更安全。
根据生物治疗作用机制不同，各种生物疗法可以归为下述六大类。其中每种治疗方法往往并不是通过单一的原理来发挥作用的，其中还有一部分方法的机制尚未完全明确，而且人体本就是一个「牵一发而动全身」的整体，生物疗法往往是多方面出击的，因此方法的分类并不完全独立。换句话说一种方法可以同时属于多种分类。
比如免疫基因治疗，因为运用了基因转染的技术，所以属于基因治疗；而在修改基因后增强了机体免疫力来抗肿瘤，因此它又属于免疫治疗。
基因治疗：高中生物课上我们学过，癌症的发生和细胞中的原癌基因及抑癌基因异常有莫大关系。基因治疗则主要基于这个理论，应用基因转移技术将正常的基因导入人体，直接修复或纠正肿瘤相关基因的结构与功能缺陷，或间接通过增强宿主的防御机制和杀伤肿瘤的能力，从而抑制和杀伤肿瘤。简单来说就是从根本上纠正肿瘤细胞发生突变的基因，逆转恶变，也可以修改其他的基因，帮助我们抵抗肿瘤。
免疫治疗：我们免疫系统除了帮助我们抵抗外界病原体之外，还可以及时发现体内的异常细胞并杀灭，因此绝大多数肿瘤细胞其实在发病前就被免疫系统所控制，发展出癌症的肿瘤病人往往免疫力本身就有所下降。那么，要是我们可以激活、增强免疫系统，对肿瘤治疗将会十分有益。根据这样的思路，通过调动免疫防御机制，或给予某些物质以激发或者增强抗肿瘤免疫效应的治疗方法，就是肿瘤的免疫治疗。
分子靶向治疗：以肿瘤发生、发展中的关键处为靶点，应用有效的阻断剂干扰，达到治疗肿瘤的目的。比如我们说过，肿瘤需要通过「诱导肿瘤血管生成」来满足大量的物质代谢需要，那我们就应用「抗血管生长因子」，阻断肿瘤血管的形成，破坏肿瘤微环境构建。常用于治疗结直肠癌和非小细胞肺癌等的贝伐单抗就是这样的药物。
内分泌治疗：主要通过调节和改变对某些肿瘤生长起着重要作用的机体内分泌环境及激素水平，达到治疗肿瘤的目的。这对与激素水平密切相关的一类肿瘤治疗效果很可观，比如早在 19 世纪末人们就通过切除双侧卵巢来治疗绝经前晚期乳腺癌。到了今天则是利用他莫昔芬、氟维司群等药物调节雌激素代谢，用以治疗乳腺癌。
肿瘤诱导分化治疗：应用某些化学物质使肿瘤细胞的形态特征、生长方式、生长速度和基因表达等表型向正常细胞接近，甚至完全转变正常细胞的治疗方法。肿瘤细胞的增殖属于「克隆性增生」，即分裂了不分化，那我们就诱导它分化，简单来说是尝试让肿瘤细胞改邪归正，针对一些分化程度较低的原始肿瘤效果较好。全反式维 A 酸已经成功用于治疗急性早幼粒细胞白血病，这是我国血液病学的一个里程碑，可以让病人的五年生存率超过 90%。
组织工程和干细胞治疗：造血干细胞移植是血液系统肿瘤的主要治愈性方法之一，即我们熟知的骨髓移植治疗白血病。多种干细胞都在肿瘤治疗方面起着重要作用。
生物疗法是在微观层面对肿瘤进行治疗的新方法，与传统疗法一起联合应用，成为肿瘤治疗过程中不可或缺的一部分。在手术治疗为主的综合治疗中，生物疗法可以作为辅助治疗参与其中，比如，术前使用内分泌治疗等，对乳腺癌等特定肿瘤也可以起到降低分期，提高控制率，改善预后的效果；术后病人常常免疫力低下，这时运用免疫疗法可以增强免疫系统，有效降低肿瘤复发的风险。
对于手术和放疗已经不可根治的晚期肿瘤，过去多数以全身化疗为主，随着生物治疗的崛起，这一块战场逐渐以特异性好、毒副作用降低的生物疗法为主导，因此化疗渐渐有变为「药物疗法」的倾向，暗指已经不只是化学制备的细胞毒性药物，还包括生物制剂这样的靶向药物。
对于已经有循证医学证实生物治疗方法疗效高于传统化疗的肿瘤，单独使用生物制剂已经开始成为一线治疗选择；另有一些已经处于晚期的患者，由于全身状况已经无法耐受高强度的化疗方案，也会采取毒素作用小、耐受性好的生物疗法，比如晚期乳腺癌患者的解救性内分泌治疗。
此外，生物治疗也可以和化疗、放疗、介入治疗联合应用，互相取长补短，如基因疗法要将改良的肿瘤治疗基因定向导入到肿瘤细胞中，这时精度高的介入治疗就派上用场了。
前面我们所说的都是以治愈为目标，或至少是奔着治愈去的，但并非所有治疗的目的都是杀伤肿瘤，采取措施控制症状、减轻痛苦、改善生活质量、注意患者的心理问题，也是对患者极大的支持。
因此，肿瘤姑息治疗、癌症疼痛治疗、肿瘤营养疗法、患者的心理社会干预等也是肿瘤综合治疗的一部分。癌症是一场很痛苦的疾病，在治疗的过程中需承受各种并发症，肿瘤的一步步恶化对患者的身心都是一场煎熬。研究结果表明，尽早地为恶性肿瘤患者进行姑息治疗，不但能提高患者的生存质量，还延长了患者的总生存时间。
文章读到这里，大家应该也对肿瘤的来历、治疗有了更多的了解，我自己也在写这篇文章的过程中学到了很多新的知识，此间我也不止一次地问自己，其实知道这些有什么更实际的意义吗？
就过去曾写过的关于疫苗、基因检测的科普而言，多少可以帮助我们去判断和选择一些事情。癌症却不同，对于绝大多数人，它不来的时候，就如都市传说，虽则吓人但于我无害；当它突然降临时，我们其实是没什么可以与之抗衡的手段的，文中谈之甚少的肿瘤预防，说白了就是健康的生活习惯。且纵有上述如许多治疗手段，往往也不是作为我们的可选项，而是医生的考量。
但是我又想，虽然我们可能不能逆天改命，但若是确实有不幸会降临的那一天前，曾经系统性地认识它，内心源于未知的惶恐和不安或许会减少吧。
至少，在下次在别处阅读到「化疗」等字眼时能想起一些文字，那本文也就发挥到它应有的作用了。
最后，衷心希望大家都不会有被肿瘤所困扰的一天。
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